《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (试行第一版～试行第八版)》中医治疗的更迭

　　【摘要】 为提高对新型冠状病毒肺炎的有效防控，发挥中医药整体观念、辨证施治等特色优势，基于国家卫生健康委员会新型冠状病毒肺炎诊疗方案，探讨其中关于中医治疗的更迭。随着人们对新型冠状病毒肺炎疾病认识的不断加深，病原学特点、传播途径、临床特点、实验室检查、临床诊断等方面的研究都在不断深入，中医对新型冠状病毒肺炎的病因病机及辩证论治也随之做出相应调整，中医药治疗效果及可靠性得到进一步体现。

　　2019年以来，世界各国陆续发生不明原因的病毒性肺炎病例，2020年1月30日，世界卫生组织(WHO)将该疫情列为“国际关注的突发公共卫生事件”。2月11日，WHO正式将其命名为新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)。国际病毒分类委员会将该病毒命名为严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[1]。截至目前尚未发现针对此病毒的特效药物，为应对此病，我国陆续出台了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (试行第一版～试行第八版)》，现对新型冠状病毒肺炎诊疗方案中关于中医部分的诊疗变化提出一己拙见。

　　1 诊疗方案中病因病机部分变化

　　第一版及第二版中只提到根据症候辨证施治。第三版中将本病归属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照方案进行辩证论治（本方案不可用于预防）。第四版中将本病归属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照方案进行辩证论治。第五、六、七、八版中病因病机与第四版无变化。

　　2 诊疗方案中辩证论治部分变化

　　第一版及第二版中未涉及。

　　第三版中辨证论治分为：

　　（1）湿邪郁肺，推荐处方：麻杏薏甘汤、升降散、达原饮。

　　（2）邪热壅肺，推荐处方：麻杏石甘汤、银翘散。

　　（3）邪毒闭肺，推荐处方：宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。

　　（4）内闭外脱，推荐处方：四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散。

　　第四版中辨证论治分为：

　　（1）医学观察期：①临床表现为乏力伴胃肠不适，推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。②临床表现为乏力伴发热，推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）。

　　（2）临床治疗期：①初期：寒湿郁肺，推荐处方：苍术、陈皮、厚朴、藿香等。②中期：疫毒闭肺，推荐处方：杏仁、石膏、瓜蒌、生大黄等。推荐中成药：喜炎平注射液，血必净注射液。③重症期：内闭外脱，推荐处方：人参、黑附片、山茱萸、送服苏合香丸或安宫牛黄丸。推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液。④恢复期：肺脾气虚，推荐处方：法半夏、陈皮、党参、炙黄芪等。

　　第五版中辨证论治内容与第四版无区别。

　　第六版中辨证论治分为：

　　（1）医学观察期：与第五版无变化。

　　（2）临床治疗期（确诊病例）：①清肺排毒汤 适用范围：轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。②轻型： 寒湿郁肺证，推荐处方：生麻黄、生石膏、杏仁、羌活等；湿热蕴肺证，推荐处方：槟榔、草果、厚朴、知母等。③普通型：湿毒郁肺证，推荐处方：生麻黄、苦杏仁、生石膏、生薏苡仁等；寒湿阻肺证，推荐处方：苍术、陈皮、厚朴、藿香等。④重型：疫毒闭肺证，推荐处方：生麻黄、杏仁、生石膏、甘草等；气营两燔证，推荐处方：生石膏、知母、生地、水牛角等。推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。⑤危重型：内闭外脱证，推荐处方：人参、黑顺片、山茱萸、送服苏合香丸或安宫牛黄丸。 推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。⑥恢复期：肺脾气虚证，推荐处方：法半夏、陈皮、党参、炙黄芪等；气阴两虚证，推荐处方：南北沙参、麦门冬、西洋参、五味子等。

　　第七、八版中辨证论治内容与第六版无区别。

　　3 讨论

　　3.1 病因病机方面

　　新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）目前中医学将其归属于“湿毒疫”范畴，作为一种新发的疾病，第一版及第二版中医部分只提到根据症候辨证施治。第三版将本病归属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。第四版将本病归属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，将“病位在肺，基本病机特点为湿、热、毒、瘀”删除，笔者认为这恰恰体现出了中医学病因学说致病因素的性质和致病特点，疾病的发生是致病因素作用于人体后，正常生理活动遭到了破坏，导致脏腑经络、阴阳气血失调所致。疾病的发生关系到正气和邪气两个方面，即“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，疫毒作用于人体后，正气虚感受外邪即可致病。诊疗方案中“各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照方案进行辩证论治”体现出了中医学的“因时、因地、因人制宜”观念，根据四时气候的变化，不同地理环境特点，不同的气候条件及年龄、性别、体质、生活习惯的不同，人的生理活动和病变特点也有区别，所以治疗用药亦应有所差异，如我国西北地区，地势高而寒冷，其病多寒，治宜辛温；东南地区，地势低而温热，其病多热，治宜苦寒，说明地区不同，患病亦异，而治法亦当有别，即使相同的病证，治疗用药亦当考虑不同地区的特点。中医强调人体内外环境的整体和谐、协调和统一，人体是一个有机整体，人体内部环境的统一性、人与外界环境的统一性、人与自然的物质统一性决定生命和自然运动规律的统一性。

　　3.2 辨证论治方面

　　第三版病机为湿、热、毒、瘀。辨证论治分为：湿邪郁肺、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱，分别采用宣肺透邪、清热化湿、化瘀通络、补肺健脾的治法，符合新冠肺炎中医诊疗方案，疗效满意。第四版加入医学观察期，《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，医学观察期一词一定程度体现了中医的未病先治，及早介入，延缓病情，减轻症状，且都采用中成药治疗，中医药治疗新冠范围明显扩大。第四版辨证为寒、湿、热、毒、瘀，并推荐血必净注射液、参附注射液等给予静脉治疗，有研究[11]提示活血化瘀中药对内毒素刺激的内皮细胞有保护作用，可缓解内皮细胞受损，且随中药浓度增加，保护作用显著增加，从而可减轻重要脏器损伤，从而体现出中医药的现代化研究成果，及在重症治疗中的可靠性。另外加入了恢复期的治疗，恢复期以脾肺气虚为主，脾为肺之母，采用培土生金法，补脾然后益肺气。中医学康复的基本观点为整体康复、辨证康复和功能康复，更重要的是心神的康复，故中医学认为康复是身心的康复，根据天人相应，人与自然、社会相统一的观点，通过顺应自然，适应社会，整体调治，达到人体形神统一。第六版辨证论治临床治疗期（确诊病例）推荐清肺排毒汤，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用，体现中医对新冠肺炎的认知已达到一定程度，辨证论治更加细化、更科学、更全面，把辨证的水平提高到一个新的高度，治疗疾病的手段和方法更加完善。中药不仅可能抑制病毒，还可能发挥调节免疫反应、阻止炎症风暴、促进机体修复等作用[12]。中医治疗强调治病要因时、因地、因人制宜，要从整体出发，全面了解和分析病情，新冠肺炎病变不仅只是肺脏，不但要注重病变的局部情况、病变所在脏腑的病理变化，更要注重病变脏腑与其他脏腑的关系，把握整体阴阳气血失调的情况，并从协调整体阴阳、气血、脏腑平衡关系出发，扶正祛邪，消除病邪对全身的影响，切断病邪在机体脏腑之间所造成的连锁病理反应，通过整体作用于局部，从而达到消除病邪、治愈疾病的目的。

　　4 小结

　　中医治疗强调治病要因时、因地、因人制宜，注重“人与天地相参”，更要从整体出发，全面了解和分析病情，不但要注重病变的局部情况、病变所在脏腑的病理变化，更要注重病变脏腑与其他脏腑的关系，把握整体阴阳气血失调的情况，并从协调整体阴阳、气血、脏腑平衡关系出发，扶正祛邪，消除病邪对全身的影响，切断病邪在机体脏腑之间所造成的连锁病理反应，通过整体作用于局部，从而达到消除病邪、治愈疾病的目的。

　　5 参考文献

　　[1] 李天志,徐国纲.新型冠状病毒肺炎诊治研究进展[J].解放军医学杂志,2020,45(3):260-264.

　　[2] 国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)[EB/OL].(2020-01-16).

　　[3] 国家卫生健康委办公厅.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第二版)的通知[EB/OL].(2020-01-18)．

　　[4] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)的通知[EB/0L].(2020-01-23)．

　　[5] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室．关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)的通知 [EB/0L].(2020-01-27)．

　　[6] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)的通知 [EB/OL].(2020-02-05)．

　　[7] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)的通知 [EB/OL].(2020-02-19)．

　　[8] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)的通知[EB/OL].(2020-03-04)．

　　[9] 中华人民共和国国家卫生健康委员会办公厅,国家中医药管理局办公室．新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)[J].中国医药,2020,15(10):1494-1499.

　　[10] 国家药典委员会.中华人民共和国药典[S].北京:中国医药科技出版社, 2015:8-9,119-120,191,239-240,320.

　　[11] 高红梅,常文秀,曹书华.“血必净”注射液对内毒素刺激的内皮细胞的影响[J].中国急救医学,2005,25(6): 437-438.

　　[12] 谢会军.中西医结合治疗危重症新型冠状病毒肺炎1例全程血液检验指标分析[J].检验医学与临床,2020,17(21):3231-3232.

　　[2022-02-28收稿]

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