温肝法治疗肝阳气虚损之崩漏的理论探讨及临床运用

　　宋枫林 王佩娟*

　　【摘要】 崩漏是妇科常见的月经病，肝与月经密切相关，肝气、肝阳在月经的正常来潮中发挥着重要作用，肝阳气虚损可导致崩漏的产生。崩漏又与脾、肾密切相关，故从温肝补肝、温肝活血、温肝健脾、暖肾温肝及温补三阴五个方面总结温肝法治疗肝阳气虚损之崩漏的经验及方药，为临床治疗提供新的思路。

　　【关键词】 崩漏；肝气虚证；肝阳虚证；温肝法

　　中图分类号 R271.12 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)09-717-04

　　崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽，是月经周期、经期、经量严重紊乱的疾病，历代医家对其病机的认识主要集中在“血热、血瘀、脾虚、肾虚”四个方面，治疗上多以“凉血、化瘀、健脾、补肾”为主[1]。受到朱丹溪“肝常有余”思想的影响，多数医家认为肝阳用易实，阴体易虚，因而从肝论治者多以肝火、肝阴、肝郁立意[2]，对肝之阳气鲜有提及，殊不知肝阳气虚损也可导致崩漏。而温肝法是治疗肝阳气虚损的主要方法。温肝之“温”，首见于《素问·至真要大论》：“劳者温之,损者温之”，指以温补之品治疗虚损疾病的方法，又见于《内经发挥·内经药论卷四·六化上》：“寒者温之”，指以温热之品治疗寒症的方法。因此，温肝法有两重含义，即温补肝之气血或温散肝经之寒邪的方法[3]。探讨肝阳气虚损与崩漏之间的关系，梳理温肝法治疗崩漏的临床思路。

　　1 温肝法治疗崩漏的理论依据

　　1.1 肝与月经的生理联系

　　《圣济总录》曰：“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事。”[4]可见妇人以血为本，血是月经的物质基础，以气为用，气血调和，月经方能来潮。《素问·上古天真论》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”冲为血海，任主胞胎，冲任二脉相滋，血海按时满盈是月经正常来潮的重要保证。足厥阴肝经与冲任相交且循行于胞宫，与内在肝脏联系共同调控月经的来潮。肝主升发其性条达，主疏泄，能通调经脉气血、调畅脏腑气机，疏泄情志，肝又主藏血，具有贮藏血液和调节全身血液的作用。肝经循行通畅，胞脉通利，冲任安和，气血才能作用于胞宫，形成规律的月经。《周学海医学全书·读书随笔·气能生血血能藏气》曰：“肝藏血，非肝之体能藏血也，以其性之敛故也。”[5]指出肝主藏血的功能主要依赖于肝气的疏泄。《高注金匮要略》曰：“肝以阳气为贵，木得春而枝叶融和，性情舒畅之理也。”[6]《推求师意》亦云：“在肝则温化，其气升。”[7]可见温和之阳气，是肝气升发、疏通气机的先决条件，肝阳气健达，疏泄功能正常，血液才能藏泄有度，血海方可蓄溢有期，冲盛任通，月经得以时下。由此可见，肝，尤其是肝之阳气在月经的形成中发挥着重要作用。

　　1.2 肝阳气虚损而致崩漏的病理变化

　　1.2.1 肝阳气虚，寒、郁、热、瘀为病 肝为将军之官，悍御而侯外，能振奋周身阳气，固护肌表，抵御外邪，故外寒侵袭，留恋不去，必然损伤肝阳，或外寒直中厥阴，日久不解，亦能伤及肝阳。或有清肝、泻肝太过者，或有饮食生冷，脾病传肝者，亦或有房事不节，肾阳虚不能温煦肝阳者，均可致肝阳虚损。再者禀赋不足，年老肝气肝阳自衰；或内伤情志，肝郁气滞，疏泄不及，导致肝气升发、推动无力，久之肝气日损，出现肝气虚证，肝气虚可发展为肝阳虚证。肝气虚是肝主升发、条达的功能减退，表现为精神萎顿、胆怯易惊、筋脉拘急、两胁疼痛，目暗不明等症状。而肝阳虚则是肝升发、温煦功能低下为主的寒症。

　　《严氏济生方》曰：“肝不能藏血于宫，宫不能传血于海，所以崩中漏下。”[8]肝藏血，主疏泄，以肝脏温暖升发之阳气为用。肝阳气虚损则肝气不升，肝失疏泄，藏血不能，故经血下陷，发为崩漏。张景岳指出：“若阳虚则气不能行，阴虚则血不能行，气血不行，无非郁证。”[9]肝阳气虚，气机怫郁，气虚行血无力，气滞有碍血行，乃致血瘀，瘀阻冲任，血不循经，发为崩漏。肝阳虚则生内寒，内寒可生血瘀，进而导致崩漏。若气滞血瘀日久，郁而化热，热扰冲任，阴血不守，则经血淋漓不净。因而，肝阳气虚损，阳用不及，虚、寒、郁、热均可导致崩漏。

　　1.2.2 肝病传脾，藏统失司

　　肝脾同居中焦，其生理联系主要体现在两个方面：肝主疏泄与脾主运化相互为用，肝主藏血与脾主统血相互协调。《四圣心源》云：“土气不升，固赖木气以升之”[10]，《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”[11]脾气主升、脾主运化均需肝气升发协助。肝阳气充足，疏泄功能正常，方可协调脾胃升降，从而有利于食物的消化。脾气健运，生化有源，肝体得以濡养，肝脏才能保持升发条达之性，行使正常的疏泄功能。正如《名医方论》中所言：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌概。若中气虚，则九地不升，而木因之郁；阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。”[12]脾健生血，血藏于肝，肝调节血量，脾统摄血液，藏统有节，血液方可运行流畅，濡养全身。若外感邪气，或久病体弱，或情志失调，伤及肝脏，肝阳不足，肝气不升，疏泄不行，则脾气升发失常，致使中气下陷,不能收摄血脉，冲任藏统失司, 故崩漏不止。正如《女科辑要》所载：“气为阳主升，血为阴主降。阳有余则升者胜，血出上窍；阳不足则降者胜，血出下窍。”[13]

　　1.2.3 肝肾同病，藏泄失常 肝应春气属乙木，肾应冬气为癸水，肝肾乙癸同源，阴阳气血关系密切。张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“人之元气根基于肾，萌芽于肝”[14]，肾阳为一身阳气之根本，肝阳亦源于肾阳，受肾阳滋养温煦。然肾主封藏，肾中元阳本性闭潜，需凭肝阳之疏泄方能敷布全身。肝主藏血，肾主藏精，精血为月经的物质基础。《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，则归精于肝而化精血。”[15]肾精需肝血之滋养，肝血由肾精所化生。肝肾精血充盈，汇于冲任，下达胞宫, 其按时满溢全赖肝气之疏泄、肾气之闭藏。肝主疏泄，促使肾气开合有度，肾气闭藏, 防止肝气疏泄太过，肝肾藏泄互用，使冲任满而有节，泄而有度，故月经按时来潮。若肝阳不足，致使肾阳亏虚；或肾阳亏虚，导致肝阳不足；亦或者肝肾阴虚，阴损及阳，日久而致肝肾阳虚，均可导致肝失疏泄，肾失封藏，冲任胞宫藏泄失常，而致崩漏。从病理变化上看，肝阳气虚损之崩漏多寒、郁、热、瘀相互夹杂，又与脾、肾关系密切，治疗上当从肝入手，以温肝补肝为基础，兼顾活血、理气之法，必要时调整寒热虚实变化。若涉及脾、肾，则以温肝、健脾、暖肾之法，达“水暖土和木达”之生理状态[16]。

　　2 温肝法治疗崩漏的临床应用

　　2.1 温肝补肝法

　　温肝补肝法即温补肝之气血，温散肝经之寒邪，使肝脏恢复升发条达的方法[17]，是治疗肝阳气虚损证的基本方法。《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”提示本证以辛、甘为主的用药原则。若肝气虚为主，则以甘温之黄芪、白术、人参温存，若肝阳虚为主，则以辛热之附子、吴茱萸、肉桂温热；若以肝气升发不足为主，则以辛润之细辛、当归、川芎或辛燥之羌活、荆芥、桂枝等补肝助升[18]。张景岳主张：“崩漏不止，经乱之甚者也……若肝胆气虚，不能藏血者，必多惊恐畏怯，宜五福饮、七福饮、八珍汤，兼阳虚者，仍加姜桂。”[9]江泳教授[19]认为肝气虚贯穿崩漏始终，盖血失固摄乃由气虚，气随血脱又加重病情，故拟补气益肝方治疗，以艾叶辛温补益肝气，乌梅酸涩补敛肝体，佐以血余炭止血散瘀，临床疗效较佳。近代《医学衷中参西录》中记载：“自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，少佐理气之品，服之覆杯即见效验”[14]，主张以固冲汤加减治疗崩漏气脱重症，方中重用白术、黄芪大补肝气，升提固摄；山茱萸、白芍补益肝体，养血敛阴；煅龙骨、煅牡蛎滋阴潜阳，收敛固涩；五倍子、棕榈炭、海螵蛸收敛止血，茜草化瘀止血，共奏升肝理气，收补下元之效。

　　2.2 温肝活血法

　　温肝活血法包括温经散寒及活血化瘀两个方面，少腹逐瘀汤是该法的代表方，用于治疗妇女寒凝肝脉、瘀血内阻、血不归经之崩漏。《素问·调经论篇》曾言：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”中医自古又有“见血休止血，首当祛瘀”一说，少腹逐瘀汤以小茴香、干姜、肉桂温肝散寒通阳，使血得温而行，以蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛，延胡索、没药利气散瘀消肿，赤芍、川芎、当归活血行气调经，使瘀血去而血道通畅，共奏温肝活血之效。郭艳萍 [20] 运用少腹逐瘀汤加减治疗血瘀兼寒证崩漏多例，取得良好疗效。田玉美教授 [21] 强调崩漏因肝寒气滞、血运不畅者，当温肝理气活血，方选加味橘核丸。马大正教授认为本病见寒热虚实错杂者应取温经汤治疗 [22]，盖肝阳虚则寒，气不升则郁，郁以化火，寒以生瘀，虚实寒热互杂而致本病。方中桂枝、吴茱萸、生姜温肝散寒，当归、川芎活血化瘀，阿胶、芍药、麦冬滋阴养血，丹皮清热化瘀，人参、甘草、半夏补脾益气。虚寒重者可将桂枝改为肉桂 ,增加温肝散寒之效 [23]。倘若月经淋漓不净以致营血亏虚者，选当归四逆汤治疗 [24]，国医圣手蒲辅周指出：“当归四逆汤为桂枝汤的类方，有养血复阳之效，能和厥阴以散寒邪，调和营卫而通气。”[25] 临床上但凡辨为血虚寒凝、经脉不利证者，均可以此方入手。若下血日久，阴血亏虚更甚而阳气亏虚不显者，择胶艾汤主之 [26]。艾叶辛苦，气温，入足厥阴肝经，温经止血，阿胶养阴荣木、补血滋肝，二者共用，调和肝之阴阳，兼以四物补血活血，祛瘀生新，可使阴平阳秘，气血畅达。

　　2.3 温肝健脾法

　　温肝健脾法包括温肝补肝及益气健脾两个部分，主治肝脾阳气亏虚，藏统失司之崩漏。气虚为阳虚之微，阳虚为气虚之渐。若崩漏以肝脾气虚为主者，以黄芪建中汤为基础方 [27]。方中黄芪味甘微温，气味俱升，为补肝气之要药，桂枝辛温，入足厥阴肝经，通于肝气，辛甘合化，则肝气可充，肝阳得温。饴糖甘温补虚，生姜、大枣健脾益胃。白芍与甘草相配伍则可酸甘化阴，补养肝体。盖肝阳气虚损可致脾气不升，脾气亏虚，化生乏源或藏统失司，血溢脉外，又可引起肝血不足。付志红 [3] 认为该病若见脉细弦者，可加当归温补肝血。李如辉 [28] 指出崩漏而见肝脾阳虚内寒重者，应用小茴香、荔枝核、橘络、肉桂等温补肝阳兼以散寒，方选归脾汤合胶艾汤加减，并强调“气虚失血亦关乎肝，非独脾也”，运用健脾益气法治疗崩漏而不效者，应考虑少腹乃足厥阴肝经所主，久病肝阳虚衰之故。若肝脾阳虚，升发不足，出现崩漏出血量多、色淡者，可在温肝健脾的基础上加防风、荆芥炭等风药以顺应肝脏温升之特性 [29]。

　　2.4 暖肾温肝法

　　暖肾温肝法是指温补肝肾，祛除寒邪的方法，主治肝肾虚寒，藏泄失常之崩漏，证见月经淋漓不断，量多，色淡，少腹疼痛明显，或牵引腹股沟部位，遇寒加重，头目虚眩，胆怯易惊，不欲饮食，舌淡苔白，脉细弱 [30]。张琦等 [31] 认为本证多见于西医子宫内膜异位症患者，主张暖肝煎合右归丸加减治疗。暖肝煎中肉桂、小茴香能温肾暖肝散寒，当归、枸杞子则滋阴助阳补血，乌药、沉香散寒理气止痛，茯苓淡渗健脾，生姜温胃散寒，诸药配伍，肝肾同温，气血并调，合右归丸则增强温肾之力。黄元御则认为胶姜汤是治疗该证的主方，曾言：“妇人经水，温则升而赤，寒则陷而黑。血藏于肝而肝生于肾，肾寒不能生水，木郁血陷，则漏下黑色。久而不解，此以寒水之失藏，风木之善泄也。胶姜汤，阿胶滋木而熄风，干姜温肝而暖血也。”[32] 胶姜汤出自《金匮要略》，有名无方，历代医家对方中所用之姜该如何炮制颇有争议，然《金匮要略方论本义》指出“干姜烧炭存性，治下血不止神效”[33]，认为治崩漏当选干姜烧炭。王娟等 [34] 运用阿胶配伍姜炭治疗功能性子宫出血，疗效显著。王辅民 [35] 则指出该方尤其适用于青春期功血。

　　2.5 温补三阴法

　　脾肾阳虚，水寒土湿，则水不生木，土不培木，肝木下陷，肝脾肾三脏亏虚共同导致崩漏，治当温补三阴，清疏肝木，乌梅丸主之 [36]。乌梅丸是《伤寒论》中厥阴病的主方，厥阴病即寒热错杂、虚实互见、气血失调等多种症候共见的疾病，故本方主治：阴道出血淋漓不断，色暗、有血块，头晕耳鸣，心悸烦乱，少腹冷痛，手足厥冷，目赤、口苦，大便或溏或干，小便色黄 [37-38]。方中附子、川椒、细辛暖肾温肝，人参、干姜、蜂蜜温土补虚，乌梅合当归补养肝体，桂枝合细辛温升肝气，黄连清上，黄柏滋下，兼顾肝、脾、肾三脏，阴阳气血并调。胡灵飞等 [39] 认为本方适用于更年期崩漏患者，研究发现乌梅丸既能有效改善其临床症状，又能缓解其负面情绪，具有较高临床价值。3 结语观古今文献，多将阳气虚损之崩漏归咎于脾、肾二脏，对肝则少有论述，或以温补脾肾之法代替温肝，虽能有所收益，但仍有用之无效者，温肝法或许能为临床医师提供新的思路，尤其是崩漏而见肝气升发不足、疏泄不及者，或肝经循行部位有寒相者，或寒热虚实错杂责之于肝者，均可考虑从肝阳气虚方向辩证，选择不同侧重的温肝法治疗。

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　　[2024-01-15 收稿 ]