产科术后镇痛问题初论

　　摘要：本文从基本层面上论述了产科术后镇痛的危害、镇痛的特点和方法，以及术后镇痛的注意事项

　　关键词：产科；术后镇痛；概述；原则；方法

　　当前，随着科学进步，医疗技术水平的不断提高，病人术后疼痛越来越受到重视，妇产科患者术后疼痛的问题尤其受到医务人员和患者家属的高度关注。如何减轻妇产科患者术后疼痛，我院对妇产科手术后患者进行了药物、心理等方面观察和总结。本章重点讨论术后镇痛相关问题。

　　一、术后镇痛概述

　　术后疼痛本身是一种组织损伤、手术损伤和疾病本身导致伤害性感受器受到刺激，引起机体的一系列的的复杂的生理、病理的反应。表现为病人感觉和情绪上的一种不愉快的感受。其术后疼痛的危害：

　　1.心血管系统

　　术后伤害性感受器受到刺激，引起急性疼痛，导致机体产生应激反应，释放一系列的内源性活性物质，影响心血管系统功能。病人术后出现血压增高，心率增快，甚至心律失常等。

　　2.呼吸系统

　　术后疼痛导致病人惧怕伤口疼痛限制了病人的咳嗽功能，影响呼吸道分泌物的排出，可能促使病人术后发生肺部感染和肺不张。

　　3.内分泌系统

　　术后疼痛引起合成代谢类激素水平下降，多种分解代谢类激素释放增加，产生相应的病理生理改变。

　　4.胃肠道和泌尿系统

　　术后疼痛引起的交感神经系统兴奋反射性地抑制胃肠道功能，胃肠道功能出现紊乱，导致肠麻痹、恶心呕吐，疼痛引起膀胱平滑肌张力下降，排尿困难，导致术后尿滞留。

　　5.血液系统

　　术后疼痛应激引起血液血粘度、血小板功能，抗凝系统等发生改变。主要表现为血小板粘附能力增强，机体处于高凝状态，病人易发生静脉血栓。

　　6.疼痛恐惧

　　术后疼痛引起病人恐惧、紧张、易怒、失眠、焦虑等心理和精神状态的变化。病人注意力过于集中，情绪过度紧张，烦躁等又会加重疼痛。

　　7.后遗症

　　急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛。如患者产后慢性腰痛。

　　二、产科镇痛方法

　　（一）产科术后镇痛方法

　　消除患者机体疼痛，主要有药物和心理治疗。

　　临床常用的治疗药物：

　　1.阿片类药物

　　1.1吗啡通过激动中枢神经系统阿片受体而产生镇痛作用。主要用于急性剧烈性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛，兼有明显的镇痛和镇咳作用。

　　1.2羟考酮为中效阿片类镇痛止咳药，其镇痛作用无封顶作用，同时具有抗焦虑作用。

　　1.3可待因又甲基吗啡，其镇痛作用仅为吗啡的1/12，镇痛作用持续时间与吗啡相似。

　　1.4芬太尼及其衍生物包括舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药。主要用于术后镇痛、分娩镇痛和癌痛治疗。

　　1.5哌替啶人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药。主要用于急性剧痛。

　　1.6丁丙诺啡主要用于中等至重度疼痛的镇痛治疗，如术后镇痛、晚期癌症疼痛、急性心肌梗死的疼痛等。

　　2.非甾体类抗炎药

　　非甾体类抗炎药可用于轻度至中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类药物的镇痛。其作为多模式镇痛策略的一部分，可降低阿片类药物的用量和副作用，促进患者康复。

　　2.1酮洛酸 止痛作用强，抗炎作用中等。主要用于治疗术后急性疼痛或晚期癌性疼痛，急性肌肉骨骼疼痛，口腔术后疼痛及其他中等程度或严重的外周性疼痛。

　　2.2塞来昔布 主要适用于急性或慢性疼痛，如急慢性骨关节炎和类风湿关节炎、癌性疼痛以及术后疼痛等。

　　2.3氯胺酮

　　是一种苯环哌啶类衍生物，系非巴比妥类静脉全麻药。氯胺酮可通过增强镇痛效果和降低阿片类药物的副作用，小剂量的氯胺酮主要用于术后疼痛、癌性疼痛和神经病理性疼痛等的治疗。

　　2.4曲马多

　　其镇痛强度约为吗啡的1/10。主要用于中度至重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗。

　　3.镇痛泵

　　静脉自控镇痛泵的使用在减轻患者的痛苦，增强患者的舒适度，减少和避免因疼痛而导致的各种并发症中起到了至关重要的作用。

　　4.患者的心理护理与治疗：

　　患者机体疼痛心理因素有着重要作用。要掌握每位患者的心理特点，有针对性的采取相应的措施，使患者达到最佳心理状态减少机体疼痛。

　　（二）用药方式

　　1.硬膜外、鞘内；2.局部用药；3.PCA【静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）】，采用物理疗法、电刺激及心理治疗等技术以及联合不同方法的多模式镇痛。

　　三、产科镇痛用药注意事项

　　（一）常用硬膜外或鞘内吗啡

　　优点：用药量少，镇痛效果确切、时间长，不影响病人的活动。缺点：最常见红斑瘙痒；其次，恶心呕吐；罕见，呼吸抑制、尿潴留、宫缩痛。

　　（二）PCA：PCA泵的给药途径主要有3种：静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA），采用较多形式的是前两者。

　　优点：A.PCA给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度。

　　B.止痛药的使用真正做到及时，迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。

　　C.有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果。

　　D.减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血，肺不张及延迟功能锻炼。

　　E.给药及时，定时观察病情变化即可，减轻医生和护士的工作量。

　　F.便携式设计，治疗时不受体位及空间的限制

　　缺点：性价比差、影响活动。部分使用PCA泵的病人会出现嗜睡现象，应经常喊醒病人，观察病人睡眠时的呼吸情况，并提醒麻醉师是否需要减少止痛药的剂量。

　　（三）阿片类药物

　　部分药物存在成瘾副作用。

　　（四）非甾体类抗炎药

　　非甾体类抗炎药作为多模式镇痛策略的一部分，可降低阿片类药物的用量和副作用，促进患者康复。

　　（五）氯胺酮小剂量的氯胺酮主要用于术后疼痛、癌性疼痛和神经病理性疼痛等的治疗。

　　（六）曲马朵注意成瘾副作用。

　　（七）心理护理做好术前术后心理护理，术前排除病人的思想顾虑，术后认真做好心理护理，使病人保持心情愉快，能够理解和配合治疗，以利于尽早康复。

　　四、术后镇痛的基本原则

　　任何治疗原则均应考虑急性疼痛的原因和病史，因人而异地选择镇痛方案，综合考虑患者的不同类型和疼痛的程度以及环境因素，采用相应镇痛方法。

　　参与文献：

　　[1]薛文萍.产科出血性休克6例抢救体会[J].山西医药杂志，2010，39（10）：1002～1003

　　[2]刘靖米卫东张宏.静脉与硬膜外自控镇痛对妇产科术后患者恶心、呕吐的影响.中国康复理论与实践，2006，(7)：616-617

　　[3]孟凌新.产科术后镇痛相关问题.全国年会材料，201209

　　[4]周脉涛.术后硬膜外阿片类药镇痛的研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1999，20：101

　　张国萍 文