后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术50例护理体会

　　摘要：目的：探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围手术期的护理体会。方法：采用后腹腔镜技术切除肾上腺肿瘤50例，术前做好心理护理，密切观察血压、电解质情况；术后密切观察病情变化，加强引流管及并发症的护理，术后注意观察出血、皮下气肿、肾上腺危象、高碳酸血症/酸中毒、休克等情况，指导病人饮食和活动。结果：腹膜后血肿3例、皮下气肿8例、肾上腺危象2例、肩背部疼痛1例、无酸中毒、低血容量性休克等严重并发症发生。结论：后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术技术成熟、安全可靠，充分做好围手术期护理工作，可以有效降低和避免相关并发症的发生，确保手术安全、患者康复。

　　关键词：后腹腔镜、肾上腺肿瘤、围手术期护理

　　[中图分类号]R2 [文献标识号]A [文章编号]1061-6035（2015）4-0086-01

　　后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术以其解剖清晰、切口小、创伤小、恢复快等优势，临床应用越来越广泛。同时，肾上腺肿瘤因其特殊的解剖、生理、病理特点，围手术期也有其特殊的护理要求。2010年10月至2013年10月，我科采用经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除患者50例，效果良好，总结围手术期护理体会，并报告如下。

　　1 资料与方法

　　所有患者50例中，男29例，女21例；年龄20-59岁，平均40.4岁。病变位于左侧29例，右侧21例；其中醛固酮腺瘤21例，皮质醇增生症腺瘤13例，肾上腺增生9例，无分泌功能腺瘤6例，嗜酪细胞瘤1例。

　　2 术前护理

　　2.1 心理护理：术前热情接待患者，通过与患者及家属沟通，结予安慰、鼓励，向患者及其家属介绍后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术的基本知识，其与开放手术的区别和优势，做好健康宣教，消除其恐惧及过分紧张心理，减轻其心理压力，使患者以最好的状态接受手术。

　　2.2 其他护理：（1）与管床医师做好充分细致的沟通，详细了解患者病情，有无基础疾病，提前做好各种准备。积极配合医师做好术前各项常规检查，如血、尿常规，血、尿皮质醇、醛固酮，儿茶酚胺、肾功能，B超、CT等。密切观察患各项生命体征。嗜铬细胞瘤的患者应密切注意血压情况，术前口服α受体阻滞剂，可阻断儿茶酚胺的收缩外周血管效应，降低血压，使微循环血管扩张，使血容量减少得到调整与补充，在切除肿瘤后，使血压平稳，避免难治性低血压的发生。每2h测量血压、脉搏，预防高血压危象和体位性低血压。高血压危象可因情绪紧张、体位改变、用力排便、药物剂量不足、肿瘤区域刺激等而诱发。充分扩充血容量，纠正心律失常，使血压稳定维持在16/10.7kpa左右；无阵发性高血压，心悸、多汗等现象；体重呈上升趋势；红细胞压积减少<45%，提示术前准备充分，可考虑麻醉、手术。原发性醛固酮增多症患者术前应纠正水、电解质紊乱，应用醛固酮拮抗剂，螺内醋40mg，3-4次／日，纠正低血钾、控制血压。皮质醇增多症患者在术前12h及2h分别肌肉注射醋酸可的松100mg。术前各种类型肾上腺肿瘤术前用药护理要完善；(2)胃肠道准备：嘱患者于前2d进食少渣、少胀气类流质饮食，术前1d下午口服甘露醇导泻，术前12h禁食，4h禁饮；(3)术前留置导尿管，监测尿量指导补液量；(4)充分休息，保证充足睡眠，戒烟酒2周，指导患者提前呼吸锻炼，防治呼吸道炎症。禁服阿司匹林类药物一周。

　　3 主要手术步骤及配合

　　采用气管内插管全身麻醉，健侧卧位，腰桥建立，两膝之间、及健侧腋下垫软枕。常规消毒铺巾，取腋后线第12肋缘下小切口，进入后腹腔，置入自制气囊，注气500-600mL扩张，维持3min，排气拔出气囊，由此孔手指引导于腋中线髂嵴上方1.0cm穿刺，置Trocar充气，插入观察镜，直视下在腋前线肋缘下刺入另外1个穿刺鞘，分别置相应的操作器械。沿腰大肌前方仔细分离，打开肾周筋膜，切除肾上腺及其肿瘤。妥善处理好肾上腺中央静脉是手术成功的关键。用钛夹双重结扎中央静脉后将其切断，完整切除肾上腺及肿瘤，置入自制标本袋，检查肾上腺窝，彻底止血。腹膜后放置负压球引流管一根，关闭气腹，取出标本，拔出套管，缝合伤口。

　　4 术后护理

　　4.1 生命体征观察由于CO2建立后腹膜腔，压力升高，CO2弥散入血，导致高碳酸血症、呼吸性酸中毒，患者可出现烦躁、呼吸浅慢、肌肉震颤等症状，应加强呼吸道护理，密切观察患者意识、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸音的情况。全麻术后护理常规，去枕平卧6h，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸、窒息。术后低流量吸氧6-8h。定时查血气分析，血氧监测。

　　4.2 引流管的护理妥善固定肾上腺窝引流管及尿管，防止扭曲、打折，保持通畅，保持负压球处于负压状态，观察并记录引流量、颜色，如负压球颜色鲜红，应立即报告医师，并加强观察血压变化。留置尿管者，注意尿道外口卫生，2次/日用碘伏消毒尿道外口，防止尿路感染。

　　4.3 饮食护理鼓励患者早期下床活动，患者恢复排气后，术后6h即可进流质饮食，逐渐过渡到半流食饮食，3d后可进普食。

　　4.4 并发症的防治1、术后出血。本组1例患者术后出现引流管引流量异常，予制动及止血药物使用后好转。2、肾上腺危象。本组2例出现肾上腺危象，对症处理后症状消失。3、皮下气肿。本组观察患者有8例出现，予体位变化，按摩对症处理后吸收。4、肩背部疼痛。本组1例术后4h诉患侧肩背部疼痛，予更换体位，术后24h自行消失。5、急性胃潴留。术后早期重点放在并发症的观察上，做到早发现、早诊断、早处理，减少病人的痛苦。

　　结果

　　本组50例患者手术全部成功。其中单纯肾上腺肿瘤切除12例，肾上腺部分切除24例，肾上腺全切除14例，术中失血40-100ml，手术时间50-150min，平均100min。术后48-72h拔除负压球，并发症有皮下气肿8例，腹膜后血肿3例，术后胃潴留2例，术后患侧肩部疼痛1例，穿刺伤口延迟愈合2例，术后住院时间5-10d，平均6.4d。

　　护理体会

　　传统开放肾上腺切除术因其视野差、创伤大、恢复慢，已逐渐被腹腔镜手术所取代。后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术较传统的开放手术能更好地暴露肾上腺，解剖更清晰，创伤小、恢复快、并发症少。护理人员只有充分了解各种肾上腺肿瘤病理、生理特点和后腹腔镜手术操作步骤及相关并发症，才能认识到围手术期护理的特殊性和重要性，实施正确的护理措施。做好围手术期护理，能有效地降低各种并发症发生，降低手术风险，提高手术成功率，确保患者早日康复。

　　参考文献：

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　　[2]张芹芳.后腹腔镜手术的护理[J].实用护理杂志，1996，12(11)：505.

　　[3]晏继银，许汉标，杨伟忠，等.哌唑嗪特拉唑嗪在嗜铬细胞瘤术前的应用[J].临床泌尿外科杂志，1999，14(11)：470.

　　蔡建红