民航飞行员人因失误评价模型研究

　　摘要：在当前的发展阶段下，随着经济活动的日益频繁，以及人们对高效出行的需求，航空运输业获得了较大的发展，其随着经济的发展，大型民用喷气式飞机的运输量还将持续的上升，仅2019 年，我国民航旅客周转量11705.30 亿人公里。从民航的事故率来看，大概每一百万架次就是会发生一次事故，随着航空运输量的不断整加，其事故发生的数量也将不断的增加。从现有的航空事故统计来看，大概有75%事故的发生与人为因素相关，这75%的事故中又有40%与飞行员的失误有关。因此想要进一步提升航空运输的安全性就亟需一种科学有效的模型，能够对飞行员的失误行为进行预测以及判断，从而采取有针对性的预防措施，提升航空运输的安全性。

　　我国从二十世纪九十年代中期开始对航空事故中的人为因素进行研究，与发达国家相比，起步较晚。从国内对航空事故人为因素的研究特点上来看，主要根据国外已有的模型进行改进优化，并对两个主要的框架模型:Reason 模型和 SHELL 模型进行研究。以上模型框架主要面向单个，多个不安全事件，进而对事故链进行分析。从国内近些年航空事故人为因素的研究方向上来看，主要从人的可靠性理论以及组织管理因素对飞行员行为影响进行研究。以上研究都在很大程度上促进了航空运输安全水平的提升，能够减少事故的发生率。而本文主要就多个飞行员人因失误评价模型模型进行说明阐释，以提高飞行管理以及飞行训练的针对性，从而进一步降低航空事故率水平。

　　一、REASON 模型

　　对大量航空事故的调查分析为REASON 模型的建立提供了数据基础。 REASON 模型建立的主要方法主要是 James Reason 博士所提出的人的差错起源分析方法。该模型注重对事故进行系统化的分析，在建立模型的过程中，相关的人员需要将事故发生过程中环境因素，管理因素以及人为决策因素进行综合分析，并从事故的特征来加入一些有针对性的研究元素，来保证所建立模型的科学性。该模型可以支持研究人员对事故因素进行组合分析，从而得出不同组合下事故的发生率，从而能够对现有的飞行管理体系，以及飞行训练进行优化。在Reason 模型中将飞行系统中的危险层级进行了划分，首先是不安全的行为；其次是可能导致不安全行为的因素；再次是不安全的监督，其中包括监督工作没有有效的落实，以及监督计划不科学等；最后就是组织因素带来的不安全影响，其中包括对人员的管理，对人员的训练以及制度安排等。以上危险因素的出现就极有可能导致飞行事故的发生。

　　Reason 模型对航空安全的启示在于，需要加强对风险因素的防范， Reason 模型从行为，行为诱因，监督工作以及组织管理对航空人因安全事故的因素进行了总结。因此在航空安全管理的过程中就需要加强对飞行员行为的规范，同时考虑到有哪些因素可能导致飞行员出现不安全的操作，比如关注飞行员的身体状态以及心理状态等。同时还需要将安全监督工作落实到位，保证安全监督工作的全面性以及有效性。另外在组织管理上需要将安全意识渗透到位，保证组织管理的效能，通过以上方式降低航空运输中因为人为因素导致的安全事故。

　　二、HFACS 模型

　　HFACS 模型主要对人为因素进行分类，是在Reason 模型基础上发展而来的一种新的模型。该模型与Reason 模型区别在于在该模型中对隐性差错以及显性差错进行了专门的定义，而以上定义建立在大量事故数据基础上，主要对导致不安全行为的诱因进行了较为详尽的编码构想。该模型最早主要用于军事航空领域，后来逐渐向民用航空领域发展。HFACS 模型对四个层次的实效进行了描述，而每一个层次的实效都可以对应Reason 模型的系统危险层级，即：不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织影响。

　　从HFACS 模型的分析逻辑上来看，其首先显性的不安全因素进行分析（比如飞行员的不安全行为），并将分析逐步深入，从引发导致个人不安全行为诱因指导组织管理层面上的因素。在一些特定事故的分析中， HFACS 模型能够展现出良好的应用效果，比如说飞行员，管制员所导致的飞行事故中，通过HFACS 模型能够较为详细的分析中事故中具体的不安全行为。但是由于HFACS 模型仅仅从显性的不安全因素发生的频次，来对事故进行研究。因此相关的研究难以对飞行员的管理训练进行有效的启发。因此从这个角度上来看，HFACS 模型的意义在很大程度上需要不断丰富其本身的数据库，从而依据HFACS 模型所展示的显性差错，强化飞行员飞行操作的规范性。

　　三、SHELL 模型

　　SHELL 模型最早在二十世纪七十年代就已经被 Elwyn Edwards 教授提出。该模型是人为因素的经典概念模型。其主要的优势在于能够通过一种较为简单的方法，来加强对大型复杂系统的认识。在SHELL 模型中对人为因素素的研究范围，要素以及关系进行了阐释。在模型中S 代表Software， H 代表Hardware，E 代表Environment，L 代表Live ware。即：软件，硬件，环境，人员。在这个模型中，人是中心部分，其余的要素与人配合，并不断加强对人员的适应。而差错产生的根源在于人与其他要素的匹配出现了问题。在SHELL 模型的Software 部分主要包括了飞行程序，以及相关的操作手册等，Software 部分的差错主要在于飞行程序的人机交互体验不佳，以及操作手册的可实施性较差等；Hardware 主要指的是飞行器本身，包括飞行器的结构，以及驾驶舱的设计，飞行器的性能等。Hardware 部分的差错主要在于，飞机的性能不佳，或者是驾驶舱的设计不合理等；Environment 指的是飞行期间的环境因素，其中包括飞行中的气象条件，以及飞行员所出的驾驶条件等，Environment 的差错在于天气条件比较差，同时驾驶的流程安排不合理等；Live ware 为人员因素，这其中的人员不仅仅指的是飞行员，同时也包括其他的机组人员，Live ware 部分的差错在于飞行员的驾驶技术不到位，机组人员的管理不合理等。SHELL 模型中各个要素之间有着一定的关联，并不是孤立存在的。飞行事故既可以是单一因素所导致的，也可以是多种因素共同作用下导致的。

　　SHELL 模型对于飞行安全管理的启示在于，需要从系统性的角度出发来提升安全管理的全面性。在飞行安全管理的过程中需要注重软件与硬件的结合，保证软硬件条件的科学性，合理性。注重飞行条件对飞行安全性的影响。在加强对飞行员训练的同时也需要加强对机组人员的管理，从而降低飞行事故的发生率。

　　参考文献：

　　[1]刘文评.基于Reason 模型的航空事故人为因素分析[J].中国科技信息,2020(10):36-37.

　　[2]卫微.飞行员不安全行为的形成机理及干预策略研究[D].中国民航大学,2020.

　　[3] 郑阳. 以SHELL 模型分析深圳空管站安全管理建设[J]. 民航管理,2018(10):77-79.