脑卒中后失眠治疗的研究进展

　　【摘要】 脑卒中是威胁人类身心健康的常见脑血管疾病之一，失眠是脑卒中后患者常见的并发症之一。本研究就脑卒中后失眠的治疗现状做一综述，主要内容包括中医治疗、西医治疗以及其他疗法。中医治疗主要包括中药外敷和中药口服。西医治疗主要包括西药治疗。其他疗法包括电刺激疗法、心理疗法、高压氧疗法等。

　　脑卒中在我国是一种最为常见的威胁人类健康的脑血管疾病之一，也是导致人类死亡的第二大原因和导致残疾的首要原因[1]。失眠在脑卒中患者中比较常见，脑卒中患者中大约56%～68%的人群会伴随失眠[2]。失眠常表现为入睡困难、睡眠较浅、易醒、醒后难以入睡和日间功能障碍。目前，脑卒中后患者并发失眠的发病机制尚不完全清楚，许多研究者认为，脑卒中后患者失眠是因为脑组织和神经系统的器质性损伤影响了睡眠调节中枢[3]；也可能因为脑卒中患者出现各种偏瘫、失语等并发症后产生心理问题，进而导致失眠的发生[4]。近年来，随着脑卒中发病率越来越高，脑卒中后出现失眠的发生率也越来越高。脑卒中后长期失眠会使高血压、冠心病、糖尿病等疾病的发生率增高，从而导致脑卒中的再次发病，对患者的生活质量造成了严重的不良影响[5-7]。在临床治疗中，往往更加注重脑卒中后患者神经功能和肢体的恢复，而容易忽视对其并发症的治疗。通过检索查阅相关文献，对近些年来脑卒中后失眠治疗的文献做一综述。查阅文献证明，临床上对脑卒中后失眠的理论基础认识较为全面，治疗方法多种多样，且疗效显著。针灸疗法、中药内服、耳穴埋豆、穴位贴敷、西药、电磁刺激、心理疗法等均可有效提高患者睡眠质量，促进神经功能恢复，减少继发性脑卒中的发生，为临床使用提供指南和指导。

　　1 中医治疗

　　1.1 针灸疗法

　　针灸是建立在俞穴和经络的理论基础上，对应的穴位或阳性反应点受到相应的刺激，进而使脏腑功能、阴阳平衡与调节睡眠-觉醒周期得以调节。有研究表明，针灸疗法对生物的睡眠规律有比较好的调控作用[8-10]。黄梅等[11]认为，治疗卒中后失眠需要引阴入阳，调节整体阴阳平衡为主，纳入84例患者随机分为对照组和观察组，对照组仅口服艾司唑仑片，而观察组选取四神聪、百会、神门、安眠、印堂、申脉、照海进行针刺治疗，两组干预后结果显示，观察组起效更快、治疗效果更稳定。曹燕等[12]收集84例老年缺血性脑卒中后失眠患者，分为针刺组和对照组。针刺组选用百会穴、神庭穴、印堂穴、安眠穴、神门穴、三阴交、足三里穴进行针刺治疗，对照组取穴相同进行不刺破皮肤的假针刺治疗。研究结果显示，两组干预措施均能缓解脑卒中患者失眠状态，且针刺组的改善效果优于对照组的假针刺治疗。

　　1.2 中药内服

　　中药汤剂在传统中医学中占据举足轻重的地位。中药汤剂具有吸收快、见效快的特征，能通过辨证施治加减药物成分，被应用于各类疾病的治疗。李梦华等[13]在对脑卒中后失眠患者的干预中，观察组采取酸枣仁汤加减治疗，对照组采用艾司唑仑口服治疗，并对比两组的治疗疗效、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分与不良反应发生率。结果表明，相比较对照组，观察组对睡眠质量的改善情况更好，不良反应发生率也显著低于对照组。由此可见，酸枣仁汤加减治疗不仅对于患者的失眠症状改善效果显著，而且具有安全可靠和不良反应少的特点，在临床应用中值得被推广。牛雁[14]采取自拟中药汤剂治疗脑卒中后失眠，将符合纳入标准的116例患者随机分为试验组与对照组，每组各58例，对照组每晚睡前给予艾司唑仑片1mg治疗，试验组在对照组基础上给予自拟中药汤剂治疗，治疗4周后，比较两组治疗前后的有效率。结果发现，对照组有效率为72.41%，试验组有效率为87.93%，且试验组有效率显著高于对照组，说明运用中药汤剂口服对脑卒中后失眠患者的睡眠状态有良好的改善作用。赵冬芝等[15]对肝郁血虚型脑卒中后失眠患者采用柴勺龙牡汤加味治疗，随机分为两组，两组均给予内科常规基础治疗，治疗组给予柴勺龙牡汤加味，治疗4周后对两组患者的睡眠质量评分和生活质量评分进行比较。结果发现，两组患者的睡眠质量和生活质量均较治疗前有所改善，且治疗组优于对照组，表明柴勺龙牡汤加味可有效改善脑卒中后肝郁血虚证失眠患者的睡眠质量。

　　1.3 耳穴埋豆

　　耳穴埋豆又称为耳穴区压迫疗法。是使用者或他人将王不留行籽用胶布固定在耳朵相应的穴位上，在上面进行按、揉、捏、压等手法刺激，使耳朵产生热、麻、胀、痛的刺激感，从而达到一个治疗疾病的目的。马振宇[16]对中风后抑郁患者的失眠情况进行临床研究,对照组给予常规抗抑郁药物治疗,观察组在其基础上加用耳穴压豆结合中药治疗，通过比较两组患者的睡眠质量指数评分，发现观察组患者的失眠临床治疗效果较好。刘素芳等[17]认为，烦躁和抑郁是中风后失眠的两大主要原因，可以通过训练患者进行情绪调节，从而避免不良心理状态，进而有效改善睡眠。干预组给予耳穴埋豆配合放松训练治疗脑卒中后失眠，对照组每晚睡前给予口服艾司唑仑治疗，进行为期两周的治疗，观察治疗前后的临床效果。研究结果显示，观察组睡眠质量指数评分和焦虑评分均低于对照组，因此，耳穴埋豆配合放松训练可以改善中风后失眠患者的睡眠质量。聂芬芬[18]将60例缺血性脑卒中后失眠患者分为两组，观察组采用情志疗法结合耳穴压豆治疗，对照组采用口服艾司唑仑治疗。研究结果显示，情志疗法联合耳穴压豆能显著改善患者的整体睡眠状况和主观睡眠质量，且疗效优于西药对照组。王子豪等[19]选用交感穴、神门穴、心穴、皮质下穴和内分泌穴对治疗组的脑卒中后失眠患者进行每日2～3次的双耳穴压豆治疗，对照组口服安定片治疗，共治疗3周。研究结果显示，治疗组的总有效率为92%,优于对照组总有效率的76%，说明耳穴压豆疗法可有效改善脑卒中后失眠患者的睡眠质量。

　　1.4 穴位敷贴

　　穴位敷贴疗法是基于中医的经络学理论，将药物制做成软膏贴敷于适当的穴位上，通过药物直接刺激穴位并通过透皮吸收，从而达到治疗疾病目的。穴位敷贴疗法具有很多优势，比如用药安全、操作更简单、无创无痛、疗效确切、作用直接、适应证广等。王文芳等[20]对82例脑卒中患者的失眠症状进行研究，并随机分为两组，每组41例。对照组给予口服艾司唑仑，观察组给予中药穴位贴敷配合耳穴按压治疗。治疗4周后评价疗效，比较治疗前后PSQI评分及不良反应发生情况。结果表明，观察组的不良反应发生率低于对照组，观察组的治疗总有效率高于对照组。因此，中药穴位贴敷结合耳穴贴压可显著改善脑卒中后失眠患者的睡眠质量，并且效果优于单纯口服艾司唑仑，不良反应发生率低。郭燕芹[21]将符合纳入条件的80例患者分为对照组和观察组各40例，对照组口服艾司唑仑治疗，观察组以1∶1∶1的酸枣仁、茯苓和丹参研末贴敷于涌泉穴、三阴交、膻中进行为期三周的治疗。干预结束后一个月比较两组患者焦虑自评量表（SAS）评分、PSQI指数评分量表，对中医证候学标准进行临床疗效观察。两组患者在催眠药物、睡眠质量、睡眠障碍及日间功能障碍方面差异均有统计学意义，治疗组有效率为97.4%，显著优于对照组。综上所述，穴位贴敷疗法不仅可以改善脑卒中后失眠患者的睡眠质量，减轻患者的睡眠障碍及日间功能障碍，还可以减少催眠药物的使用。

　　1.5 其他中医疗法

　　脑卒中后失眠患者的常用治疗方案包括穴位敷贴、针灸法、中药口服以及耳穴压豆等。除此以外，艾灸、中药足浴、穴位埋线疗法等也常用于其综合治疗。

　　中药足浴是利用内病外治的原理，用中药汤剂泡脚的一种中医外治法。通过足浴使药物通过皮肤吸收进入体内，并在适当温度的刺激下促进血液循环运行，从而使阴阳平衡和脏腑功能得以调节[22]。陈惠玲等[23]将符合纳入标准的64例中风后失眠患者纳入研究，对照组服用舒乐安定，观察组给予由丹参、酸枣仁、龙骨、夜交藤、合欢皮、茯神等药物组成的中药足浴。结果显示，观察组PSQI总评分明显低于对照组，各因子评分明显下降，证实了中药足浴可以改善中风后失眠患者的夜间睡眠状态。杨坤等[24]将选取的脑卒中后失眠患者随机分为两组，对照组口服艾司唑仑片治疗，观察组给予龟板灸、悬灸命门和百会组成的温阳补肾灸。结果显示，两组患者治疗2周后睡眠质量均有所改善，观察组治疗后PSQI评分较对照组降低更为显著，观察组总有效率明显高于对照组，证明了温阳补肾灸在脑卒中后失眠患者的睡眠质量改善方面有明显效果。

　　穴位埋线是建立在中医经络原理的基础上，通过特定的方法对穴位进行长时间的刺激达成调节脏腑，梳理气血阴阳，从而达到防治疾病的目的。罗昕等[25]认为，穴位埋针法将针刺入皮肤内，可长时间刺激穴位，从而治疗失眠。所以将60例中风后失眠患者随机分为两组，观察组给予穴位埋线治疗，对照组给予口服地西泮治疗，两组治疗时间均为4周。研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，表明穴位埋针法在改善失眠症状方面具有良好的效果。

　　2 西医治疗

　　治疗中风后失眠的西药主要包括镇静催眠类药物、抗抑郁类药物和褪黑素及褪黑素受体激动剂三大类别。镇静催眠类药物包括苯二氮卓类药物与非苯二氮卓类药物，苯二氮卓类（艾司唑仑、地西泮等）是目前使用最广泛的安眠药，对失眠疗效比较明显。能够缩短入睡时间，减少觉醒，增加总睡眠时间，但也容易产生日间头昏、疲乏等不良反应，且长期服用会产生药物依赖性和成瘾性。赵亚军等[26]使用艾司唑仑对中风后失眠患者进行治疗，结果显示，艾司唑仑改善患者的睡眠质量效果显著。非苯二氮卓类药物如右佐匹克隆、唑吡坦等的催眠作用与苯二氮卓类药物相似，但是相比之下非苯二氮卓类药物的半衰期更短，服用后不易产生不良反应、药物依赖性和成瘾性。张昕红等[27]治疗轻型脑卒中患者睡眠障碍时给予森田疗法合并佐匹克隆干预措施，结果显示，在改善轻型脑卒中患者睡眠质量方面，森田疗法合并佐匹克隆的干预可发挥出更好疗效。5-羟色胺（5-HT）、选择性5-HT再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂及三环类药物等是目前主要的抗抑郁类药物。其中三环类药物由于其安全性较差，现已基本被5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）所取代。帕罗西汀、舍曲林等SSRIs药物主要通过改善患者的抑郁、焦虑状态进而改善其睡眠障碍。有研究表明，帕罗西汀联合氟哌噻吨美利曲辛片可有效促进患者神经功能恢复、改善睡眠质量。此外，对于部分有药物依赖性或不能耐受其他镇静催眠药物的患者，可以应用雷美顿、阿戈美拉汀等褪黑素及褪黑素受体激动剂，这类药物可以缩短患者的睡眠潜伏期，增加睡眠连续性，从而提高患者的睡眠质量[28]。

　　3 其他疗法

　　3.1 电磁刺激疗法

　　电磁疗法是一种新型的治疗失眠的非药物方法，主要通过作用于机体的磁场来治疗疾病。电磁刺激疗法目前应用十分广泛，因其安全性高，且未发现明显禁忌证，而被应用于高血压、神经衰弱、颈椎、腰腿痛等多种疾病的治疗。经颅磁刺激是一种专门用于神经康复的电磁刺激疗法，其能够应用脉冲磁场使细胞膜电位发生改变，进而使大脑皮质的兴奋性改变来促进治疗作用[29]。徐丹等[30]采用低频重复经颅磁治疗中风后失眠患者，结果显示，低频重复经颅磁治疗脑卒中后失眠疗效确切，可有效改善患者的睡眠质量，并促进神经功能的恢复。

　　3.2 认知行为疗法

　　与其他心理疗法相比，认知行为疗法作为心理疗法的一种，具有简单、短程、高效等优点，它能有效地将认知疗法与行为疗法结合起来。有研究者认为，认知行为疗法可以帮助患者纠正自身不良的睡眠习惯和认知，进而形成合适的睡眠习惯和认知[31-32]。脑卒中后抑郁伴失眠患者应用曲舍林和认知行为疗法治疗安全性高，可以有效改善患者的抑郁、睡眠情况。

　　3.3 音乐放松疗法

　　音乐放松疗法可以通过不同的音乐内容间接影响患者的生理和心理。研究表明，对于中风后失眠患者，音乐放松疗法可以调节机体内分泌和影响脑电波的变化，调节神经紊乱，缓解中风所带来的焦虑、抑郁等负面情绪，从而有效改善患者的睡眠质量[33]。

　　3.4 高压氧治疗

　　高压氧疗法主要通过促进氧代谢，去除细胞水肿，减少炎症，增高血氧含量，提升血流量，提高血氧分压，改善脑灌注量和微循环等机制，从而改善脑卒中患者睡眠质量、促进受损神经的功能恢复[34-35]。

　　4 小结

　　近年来，脑卒中后失眠的治疗研究一直是人们研究的热点，临床上常用药物治疗和非药物治疗对脑卒中后失眠患者进行治疗。药物治疗虽然有效，但长期应用会产生嗜睡、头晕、认知障碍和药物依赖等药物毒副作用，再加上镇静药物一定程度上会影响中枢神经系统损伤后的功能恢复，这对脑卒中后脑功能的恢复极为不利。因此，非药物治疗成为较为流行的治疗方法。非药物疗法在治疗不寐方面积累了丰富的经验，并通过辩证论治取得了较好的临床疗效，并且具有毒副作用小等优势。但是治疗评定效果标准不一，因此，有关脑卒中后失眠的治疗有待于进一步深入研究。所以，找到一类稳定有效的改善脑卒中患者失眠症状的临床护理方法，是护理工作者应该重视的问题。

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　　[2022-02-23收稿]