1例舌癌术后患者并发体位性呼吸困难的原因分析及护理

　　【摘要】 总结1例鼻咽癌放疗后合并第二原发舌癌行左舌根肿物扩大切除术患者，术后并发体位性呼吸困难的护理体会，以指导后续同类患者的临床护理工作。分析此病例发生体位性呼吸困难的原因，在找原因过程中，护士巧用便携式血氧饱和度仪，为患者的疾病发展争取到了关键的时间。归纳护理工作中症状观察的重点及护理实践中的难点。主要护理措是：关注患者舌根肿胀情况，持续便携式血氧饱和度监测，及时发现患者血氧饱和度下降，并分析原因；指导患者日常体位护理，睡眠时摇高床头30°~ 45°，保持侧卧位，避免平卧时舌后坠阻塞气道；心理护理，建立康复信心，解除睡眠恐惧，促进疾病恢复；控制体重，减少因体型偏胖、脖子粗短引起体位性喉梗阻的危险因素。本例患者住院12天，生命体征平稳，呼吸顺畅，情绪稳定，术区无肿胀，因舌体运动受限留置胃管出院。

　　舌癌是目前最常见的口腔癌，手术治疗是舌癌患者的主要治疗方式。病人术后因切除一侧舌体及下颌骨后，易引起舌后坠，发生呼吸道梗阻，故应密切观察病情，保持适当的体位，监测血氧饱和度[1]。本文通过医护共同协作，对1例鼻咽癌放疗后合并第二原发舌癌行左舌根肿物扩大切除术后，反复因体位改变出现呼吸困难的患者进行了症状分析，找到病因后，及时对患者进行了对症治疗和护理，取得较好的效果，现将护理体会整理如下。

　　1 临床资料

　　患者，男性，55岁，因“左舌肿物3月”于2021年12 月10日在广州医科大学附属第一医院口腔科入院治疗。入院诊断：①左舌根肿瘤；②鼻咽恶性肿瘤未分化型非角化性瘤（cT2N0M0II期）放疗后。患者入院时体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压149/100mmHg，血氧饱和度98%，体重80kg，身高168cm，BMI 28.34，体型偏胖。患者入院后，完善术前相关检查后于12月15日送手术室全麻状态下，行左舌根肿物扩大切除术+舌成形修复术+舌骨上淋巴清扫术+左三叉神经松解减压术+邻近粘膜转移修复术+带蒂皮瓣移植术+面神经松解术+咽后壁组织瓣成形术+左颈动脉外膜剥脱术+舌扁桃体切除术。患者术中冰冻病理结果：（舌根肿物）角化性鳞状细胞癌，术后停留经鼻气管插管、左颈部引流管、胃管、尿管、右颈内静脉穿刺管转入ICU治疗，于12月16日拔除气管插管，转回口腔科病房继续治疗。患者回病房后持续心电监护及吸氧，于12月17日8：00停心电监护及吸氧。12月17日夜间到12月18日上午患者反复出现仰卧位及下蹲时胸闷气短，夜间睡眠不佳，入睡困难，易醒。症状发作后护士立即予患者监测血压、血氧，均在正常范围，予患者吸痰无法吸到痰液。患者自行将体位调整为坐位后胸闷、气短可缓解。患者于12月18日上午拔除颈部引流管，中午午休时突发呼吸困难。护士监测到血氧饱和度为85%，告知医生后请耳鼻喉头颈外科医生会诊予患者行电子喉镜检查后诊断：喉狭窄。会诊医生意见：①继续激素消肿、抗感染；②加强雾化；③注意监测患者生命体征，防止因喉狭窄致窒息。12月18日晚间患者通过调整体位及加用甲强龙80mg静脉滴注、地塞米松5mg雾化吸入消肿治疗后，未再出现胸闷及呼吸困难。患者于12月21日拔除尿管及右颈深静脉穿刺管，12月22日出院。出院时患者生命体征平稳，呼吸顺畅，情绪稳定，术区无肿胀，因舌体运动受限，故带胃管出院。

　　2 护理过程

　　2.1 呼吸困难的观察及原因分析

　　在住院患者出现不适症状时，护理人员作为第一观察者观察到临床症状。相较于患者陈述的主观症状，护理人员通过仪器监测到的生命体征作为客观指标，会更加有力的作为证据帮助医生诊断。本例患者在诊断喉狭窄前，反复出现的症状有：一过性胸闷、呼吸困难。患者症状发作后当班护士立即予患者进行血氧饱和度监测，结果均波动于95%~98%。因患者的不适症状随体位的改变而缓解，护理人员想要在症状发作后测出血氧变化比较困难。故在病人有咽喉梗阻症状早期，医护双方都推测：患者可能是因为焦虑或夜间疼痛导致睡眠不佳，休息不好，从而出现胸闷。

　　在舌癌患者的常规护理中，患者从监护室转回普通病房病情稳定后，并不需要再持续心电监测。但本例患者在停心电监测后出现了多次突然发作的呼吸困难。护士观察到患者的呼吸困难与体位相关，体位改变后症状可以缓解。护理组长在征得患者同意的情况下，预见性给予患者持续佩戴便携式血氧饱和度监测仪。便携式血氧饱和度监测仪如指套一般大小，不需要连接心电监护主机，不影响患者进食、如厕等基本生活活动，在患者午睡中发作呼吸困难时实时监测到血氧饱和度下降至85%。主管医生根据患者生命体征的变化，进一步请耳鼻喉科医生会诊，在行电子喉镜检查后确诊了患者喉狭窄。分析呼吸困难的原因：患者肿瘤位于舌根，医生在手术中需要对患者的舌体进行牵拉，同时手术前经鼻气管插管及手术中的操作均会对手术区域的组织和粘膜进行刺激，会导致舌根肿胀。舌根与会厌解剖位置相邻，故在电子喉镜下会诊医生可见肿胀的舌根使得患者的咽喉部位比正常情况下狭窄。在患者睡眠或活动时因体位改变导致了其舌体轻微后坠就能阻塞呼吸道，发作呼吸困难。

　　2.2 体位护理

　　明确患者呼吸困难病因后，护理人员帮助患者摆合适的体位：睡眠时摇高床头30°~ 45°，尽量侧卧位，优先选择右侧卧位，避免仰卧位。李秀雅等[2]指出：采取侧卧位睡眠能有效改善患者夜间睡眠通气状况，明显降低患者呼吸暂停低通气指数，并且在左、右侧卧位的比较中，右侧卧位在降低患者呼吸暂停低通气指数方面更具优势，特别是对于呼吸暂停低通气指数较轻或体重指数较轻的睡眠呼吸暂停患者，表现更为明显。因患者BMI 28.34，体型偏胖脖子粗短，特别是颈部、腹部脂肪的严重堆积，导致吸气阻力增加，影响气道通畅[3]，下蹲会增加腹压，挤压肺部，引起胸闷。因此护士指导患者在活动时避免下蹲，避免坐矮凳。通过避开一些危险的体位，护理人员帮助患者有效避免了舌后坠等可能引起呼吸道狭窄、堵塞的行为，成功地预防了患者呼吸困难再发作。

　　2.3 心理护理

　　患者在诊断喉狭窄前，因睡眠时突发呼吸困难等症状导致易醒；在诊断喉狭窄后，患者因害怕睡着后会窒息死亡而恐惧入睡。睡眠不足会影响患者的免疫力[4]，进一步影响的术后恢复，也不利于患者舌根肿胀的消退。因此护理重点是排解患者的忧虑，解除患者的恐惧。主管护士通过使用通俗易懂的语言同患者交流[5]，耐心解释患者睡眠后呼吸困难的原因，同时仔细分析摆各种体位的必要性，及时进行心理疏导，患者提高患者睡眠质量。患者因夜间反复发作胸闷、呼吸困难，睡眠多次被打断，日间精神状态不佳。主管护士帮助患者制定了日间补充睡眠计划，日间午饭后可及时午休，午睡时间延长至下午15:00时；午睡时为患者拉上遮光窗帘，并告知患者同病房其余患者注意保持病房安静，为患者提供了舒适的睡眠环境。为打消患者的恐惧情绪，还为患者提供了便携式血氧饱和度监测仪，告知患者可以在睡眠时佩戴，并耐心向患者及家属解释午间护士会定时巡房，能够及时发现患者的生命体征变化，患者可以放心入睡。

　　2.4 控制体重，降低体重指数

　　患者体型偏胖，脖子粗短，亦是引起体位性喉梗阻的危险因素之一[6]。因此主管护士与医生共同协作为患者制定营养计划，让患者每日摄入营养素能量略低于患者每日消耗能量，帮助患者控制体重，降低体重指数。患者术后在院期间停留胃管，摄取营养素从12月16日起，每天管饲肠内营养混悬液（TPF-FOS，1.07kcal/ml）1000ml+肠内营养乳剂（TPF-T，1.3kcal/ml）200ml。喂食泵喂食速度从50ml/h开始，护士根据患者自身胃纳情况，循序渐进每日喂食速度比前一日加快5ml/h。到12月20日患者的管饲总量提升至每日TPF-FOS1000ml+TPF-T400ml，喂食速度加快至70ml/h，控制每日从胃管的能量摄入大约每天为1330~1590kcal（根据公式[7]，计算得到患者每日基础代谢能量消耗约为1605kcal）。同时为增加蛋白质摄入比例，保证患者免疫力不受影响，促进术后伤口恢复，医护团队通过肠外营养支持，每日为患者静脉补充脂溶性维生素注射液10ml、中/长链脂肪乳C6-24Ve（975kcal/L）250ml及20%白蛋白50g。12月16日到12月19日期间，患者每日通过肠内加肠外营养摄取能量为1573kcal（略低于每日基础代谢消耗）；12月20日至出院期间，患者每日摄取总能量为1834kcal（略高于每日基础代谢消耗）。患者出院时体重为75kg，BMI降低为26.57，虽然仍然超重，但控制体重有效。

　　2.5 一般护理

　　包括生命体征的监测，口腔切口及移植皮瓣的观察、引流管的护理，口腔护理等[8]。

　　3 小结

　　舌根肿瘤的患者因肿物的位置与会厌相邻，手术中需要对患者的舌体进行牵拉，同时术前经鼻气管插管以及手术过程中也会刺激到患者舌根及会厌周围粘膜组织，故患者舌根处极其容易发生术后水肿。患者舌根水肿严重时，即使未发生舌后坠，也能封闭呼吸道，引起其呼吸困难甚至窒息，导致非常危险的后果。因此肿瘤位于舌根的患者，在术后拔出气管插管后，护理人员应该重点观察舌根肿胀情况，关注患者呼吸、睡眠以及血氧饱和度情况。同时，舌癌术后患者床边应长备吸痰机及气管切开包，以备抢救时使用。

　　体位性喉梗阻导致的血氧变化非常快，患者因体位性舌后坠导致呼吸道堵塞引起的缺氧，会因体位改变而缓解，因此用仪器监测到呼吸道堵塞时候的血氧变化比较困难。在此例患者的护理过程中，主管护士通过让患者在症状未发作前持续佩戴便携式血氧饱和度仪，在第一时间监测到了患者血氧变化，为患者诊断舌根肿胀、喉狭窄提供了客观依据。护士的预见性措施为患者的疾病发展争取到了关键的时间，避免了患者的舌根水肿进一步发展。护士通过细致观察，耐心积极疏导患者配合，同时帮助患者在休息睡眠时调整到最安全及舒适的体位，避免了患者因体位改变导致的呼吸困难，改善了患者的睡眠，保障了患者的安全。医护协作为患者制定营养计划，控制体重，成功降低了患者的体质指数，得到较好的护理结局。此病例的成功护理经验可有效指导后续同类肿瘤位于舌根患者的术后护理。

　　本例患者在医护协作的治疗护理下，住院12天，生命体征平稳，呼吸顺畅，情绪稳定，术区无肿胀，顺利出院。但是，患者出院前的生活质量状态还是略有不足。患者因舌体运动受限，吞咽功能尚未完全恢复，需带胃管出院。患者病情稳定，符合出院指征，可以出院后在专科门诊进行吞咽功能训练，有利于减轻费用负担。在今后的舌根肿物术后患者的护理中，还需要加强患者吞咽功能的锻炼，早期进行唇、舌和咀嚼肌等肌肉按摩及运动，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止咽下肌群发生失用性萎缩[9]。通过早期康复训练尽可能让患者在出院前拔除胃管，提高患者的居家生活质量。

　　4 参考文献

　　[1] 席淑新,赵佛容,王爱平.眼耳鼻喉口腔科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:305-307.

　　[2] 李秀雅,凌含秀,田梓蓉,等.基于约翰霍普金斯循证护理实践模式对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者最佳睡眠体位护理的证据整合[J].中华现代护理杂志. 2018,24(26):3108-3112.

　　[3] 黄献,宋治,康娜.睡眠呼吸暂停低通气综合征体型特征与呼吸紊乱的关系探讨[J].吉林医学,2018,39(2):209-211.

　　[4] 万亚会,薛蓉.睡眠与免疫相关性研究进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志.2020,27(6):419-421.

　　[5] 王璐璐,张萍.心理护理对缓解老年口腔种植修复患者焦虑情绪的效果[J].当代护士(中旬刊),2017,1:79-80.

　　[6] 张梦婷.肥胖低通气综合征与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床特点比较分析[D].石河子:石河子大学,2016.

　　[7] 张爱红.临床营养学[M].上海:同济大学出版社,2013: 23-24.

　　[8] 陈函宏.舌癌联合根治术患者手术前后的护理[J].当代护士(下旬刊),2013,2:35-36,54.

　　[9] 田思维,喻磊.早期康复训练对舌癌术后病人吞咽和语音功能的影响[J].护理研究,2017,31(15):1889-1890.

　　[2022-05-16收稿]