维持性血液透析患者疑难内瘘穿刺研究进展

　　张启丽 彭春香 甘措

　　【摘要】 自体动静脉内瘘是血液透析患者最常用的血管通路，在临床上证明是最佳的长期血管通路，但临床穿刺过程中发现，对疑难内瘘血管的穿刺成功率偏低，给患者带来极大的痛苦，加重患者的心理负担，内瘘的使用寿命也一般比较短，严重影响血液透析的质量，并提高了住院率和死亡率。文章主要从疑难内瘘的特点、穿刺方式的选择、护士穿刺观念与管理以及穿刺要点等方面进行综述，希望进一步提高内瘘穿刺成功率，提升护理质量，降低自体动静脉内瘘并发症的发生，延长内瘘血管使用寿命，改善患者结局，推动相关技术的不断完善与探索在疑难内瘘穿刺过程中发挥更重要的作用。

　　【关键词】 血液透析；疑难动静脉内瘘；穿刺方法；穿刺技巧；护士管理

　　中图分类号 R692.5 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)13-966-04

　　血液透析（HD）可有效延长终末期肾脏病（ESRD）患者的生命周期，而稳定、畅通的血管通路则是确保HD治疗顺利进行的保障[1]。血管通路是HD患者的生命线[2]，更是确保充分透析的前提条件。自体动静脉内瘘（AVF）具有血流量丰富、不易感染、使用方便、创伤小、安全可靠、并发症少的优点，大量文献说明AVF是HD首选的血管通路[3-5]，随着HD技术的日趋发展，患者透析质量的提高，生存期的延长，患者年龄的增长，合并糖尿病、高血压病、内瘘成熟不良等原因及新透析中心骤增，护士培训及穿刺水平不完善等原因，透析通路问题日渐突出，穿刺困难的疑难血管比例逐渐增多[6]，穿刺成功与否直接影响内瘘使用寿命及透析充分性[7]。研究表明，对于维持性HD患者每年因血管通路相关手术和并发症影响而入院进行治疗干预的疑难内瘘达到25%以上[8]，而重新建瘘和长期住院治疗不但加大了病患的疼痛也加重了财务压力。因此，对于疑难动静脉内瘘的穿刺给护士带来了新挑战，如何提高疑难动静脉内瘘穿刺效率成为了血液净化护士们值得思考的课题。

　　1 疑难动静脉内瘘特点

　　疑难内瘘是指不易穿刺的内瘘，通常存在血管短、浅、细、脆、深、血管走形不清晰、弹性差、动脉粥样硬化、充盈度不佳的情况[9]，例如：新建内瘘开始期（包含前10次），新建内瘘成熟不良的[10]；老年人脆性血管，内径较小，内瘘血管内径＜5mm，触诊时血管易滑动；动静脉穿刺点太近，可穿刺血管长度<6cm；水肿、体型肥胖，血管位置较深，血管距皮肤深度>6mm[11-12]；流量不够、糖尿病患者反复穿刺血栓形成[13]，个人身体的瘢痕体质或穿刺针眼硬结后形成，穿刺段过敏严重或感染；疑难内瘘可导致穿刺失败、血管瘤、血管狭窄、血栓、内瘘等并发症情况的发生[14]。

　　2 穿刺方法

　　2.1 超声引导下穿刺

　　我国HD的血管通路专家共识中提出，针对疑难内瘘采用在超声引导下穿刺技术[15]，称之为可视化穿刺，应用超声能够准确判定血管的内径、距皮下的深浅、血管壁厚薄、走向、具体位置及血流情况[16]，从而确定穿刺针尖是否位于正确位置，为穿刺护理人员提供直观可靠的影像学资料，大大提高AVF血管穿刺的一次成功率[17]，从而提高了护士穿刺信心。吕敏清等[18]认为，超声引导下的穿刺作为一种没有创伤且更加准确的探查疑难内瘘的方法，提高疑难血管患者第一次穿刺成功率，减少患者穿刺失败的风险。陈亚敏等[19]提出利用多普勒超声定位内瘘穿刺可以实现透析治疗的顺利进行，而不会对治疗效果造成干扰，借助彩色超声引导对穿刺困难的AVF穿刺成功率较传统盲穿有飞跃似的提升。具体操作如下：通过超声技术检查评估血管通路大致走形区，对皮肤穿刺点通过纵切联合分析后确定[20]，并提出了皮下穿刺建议，同时在皮下表面通过记号笔将血管走形进行标记，并常规消毒，然后根据标记点，选择17G或16G的穿刺针，穿刺针针尖朝上与超声束保持一致，在超声的指引下刺入，从针尖皮肤穿刺到直接进入皮下组织到穿破血管，再到安全妥善的安置在管腔内的全过程，均能够获得完整显示。

　　2.2 钝针扣眼穿刺技术

　　扣眼穿刺技术首先由波兰的Twardowski医生于1972年提出[21]，并将其应用到HD疑难血管的穿刺中，2006年美国肾病基金会血管径路临床指南明确介绍扣眼穿刺法[22]，钝针扣眼穿刺技术是指同一穿刺者采用锐针在患者动静脉内瘘的某一固定点以相同的角度反复穿刺，经过6～10次的重复穿刺后形成永久性隧道，即在皮肤表皮和血管壁间建立一条隧道，使得其成为其一条皮瓣进入血管[23]，穿刺原则保证四同，即由同一个操作人员，相同进针点，相同的入针方向，相同的入针深度[24]。中华护理学会HD技术专家委员会在《血液透析用血管通路护理操作指南（2015年版）》[25]中提出，对于钝针扣眼法穿刺的适应证说明如下：①希望进行家庭透析技术的患者；②内瘘血管充盈不佳；③可穿刺距离短、范围小的患者；④穿刺困难者；⑤体型肥胖；⑥内瘘位置较深（皮下脂肪后、位置深）；⑦血管走形不清晰的患者。早期证据表明，钝针扣眼穿刺技术可以高效地减少血栓、动脉瘤的生成，减少内皮损伤，目前被大规模运用在在HD血管护理中，尤其是疑难血管及中老年血管穿刺中[26]。

　　2.3 零压力改良穿刺法

　　洪成波等[8]提出零压力改良穿刺法在疑难内瘘穿刺中的应用，动静脉端取锐型穿刺针于无菌测压膜连接，旋下针尾测压膜无菌帽，因为测压膜和内瘘针装置两头与大气相通，故穿刺时为零压力状态，内瘘针不进行预充，连接时保持内瘘针止血夹开放状态，顺着血管方向按照血管深浅选择进针角度并缓慢进针，只要针头进入血管就会产生匀速回血，以此判定穿刺是否成功。洪成波等[27]研究还表明，54例患者中使用零压力改良穿刺法一次性穿刺成功率超过常规穿刺方法。零压力改良穿刺法增加了血透护士疑难内瘘一次性穿刺成功率。

　　2.4 湿针穿刺

　　遇有困难血管穿刺时，将5ml或者20ml空针直接连接在充满生理盐水的穿刺针，以确认穿刺针排空空气，这样的好处是适当抽取注射器即更直观感受回血和推注注射器确认针体在血管内并能抽吸通畅，也有利于在多次穿刺困难时有调针的时间余地，对于高凝血症患者也有利于避免因多次穿刺持续时间过长而引起血栓形成阻塞针头[28]，用湿针穿刺时也有利于避免血液迸溢的风险。向血管内推注生理盐水时，即便出现了渗漏，生理盐水也不能直接对周围组织造成危害，特别是在新建内瘘穿刺建议使用[29]；穿刺高难度疑难内瘘时，双人合作，一人穿刺一人抽吸注射器形成负压，当穿刺成功时能够更直观。

　　3 疑难动静脉内瘘穿刺要点

　　①静脉过深的血管：穿刺前，首先要确定内瘘走形情况，必要时使用听诊器检查，止血带一定要用上，然后要在皮肤穿刺部位进行“手法按摩”环状或推柔均可，直到血管清楚的显露之后再进行穿刺[30]。②肢体水肿致血管位置过深：护士用双手在穿刺区域给予一定的加压，驱赶内瘘穿刺处上方的血管皮下多余的水分，再按压血管使瘘管充分暴露，最好是先用记号笔记录血管走形，操作一定要快速，因为没有压力之后那些水肿还是会回来，穿刺者需要进行姿势的调整，想象血管的深度，一边感受血管的搏动，一边调整针尖的角度，以准确标记血管进行安全皮下穿刺。③初次使用新内瘘时，需要护士长或资深的护士2～3人一起参加多次穿刺，选用17G穿刺针，在多次穿刺中可以充分判断内瘘的成熟度及血管的扩张程度等情况[31]。④发育不充分细而浅的血管：穿刺时，在穿刺开始前必须保证穿刺针头从较低的正确位置入针，这样才能进行安全穿刺。⑤糖尿病肾病患者血管脆性大：穿刺时血管非常容易破坏，所以穿刺时要求护士进针速度比较慢，在血管条件允许的状况下才能不扎止血带，这一类患者还可以考虑扣眼穿刺法。⑥对于易于滑行的血管，可使用“双指固定法”即在穿刺的血管两侧并向下绷紧皮肤，若血管坍陷太厉害则需用止血带使血管足够充盈，便于一针见血，建议先从血管的正上方入针，以保证穿刺针针头与血管走形方向一致。⑦血管硬块：强调直接触诊，感知血管的状态，避开有硬结的区域，评估很关键，如有异常，及时联系医生查看。

　　4 疑难AVF穿刺护士管理

　　目前在中国的透析穿刺仍以护士盲穿居多，而传统的评估手段仍多为简单的触诊方法，对于复杂性、高危内瘘的识别率较低，穿刺风险较高，而护士评估能力是一项可以通过培训获得和提高的技能[32]。蒲丛珊等[33]构建的AVF穿刺风险评估表，系统、科学地开展穿刺前评估，运用视、触、听的评估方式，以期提高护理人员的穿刺成功率，许多国家通路指南建议有经验的护士来进行疑难复杂内瘘的穿刺[34]，海外透析中心设立了血管通路护士、血管通路协调员[35-36]，对透析患者的AVF提供计划，资料收集以及AVF手术的统筹及管理，实现疑难通路患者的连续个案管理[37]，国内部分医院也逐步设立通路质控组，组建血管通路护理组成员，并实行血管通路护士分级管理[38]，建立穿刺者等级与血管通路匹配机制，更可以有效改善复杂内瘘的安全穿刺，降低内瘘并发症的发生。

　　5 小结

　　综上所述，对于动静内瘘穿刺而言，无论采取何种方式，首先出发点都是保证患者安全优先，内瘘是患者的生命线，这上面容不得“踩钢丝表演”，其次是优化内瘘穿刺流程[39]，提高穿刺成功率和工作效率；最后无论是怎样的穿刺技术推广，都需要值得其推敲和具有普适性，多去思考怎么做更合理更能成功穿刺，才是正道。通过提升穿刺技术，推行个体化穿刺，完善护士管理制度，将能够明显提高对疑难动静脉内瘘的穿刺效果，减轻患者的疼痛，从而降低动静脉内瘘并发症的出现，延长动静脉内瘘的使用寿命。

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　　[2024-03-03收稿]

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