急性溴甲烷中毒2例临床救治分析

　　董莘哲

　　【摘要】 2023年8月24日日照市人民医院收治的2例急性溴甲烷中毒患者，虽辅助检查无特异性，但有明确的溴甲烷接触史，诊断较明确。1例患者症状较重，病情迅速恶化，救治2月后死亡；另1例神志模糊、频发肢体抽搐，给予抗癫痫等治疗。急性溴甲烷中毒主要损害呼吸系统及神经系统，可能遗留严重后遗症甚至死亡。其致病机制尚不明确，尚无特效药治疗。目前以对症支持治疗为主，尽早脱离中毒环境是治疗的关键。

　　【关键词】 急性溴甲烷中毒；临床表现；辅助检查；治疗；预后

　　中图分类号 R595 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)13-1038-03

　　溴甲烷又名溴代甲烷或甲基溴，是一种无色、略带甜味的液体，极易挥发，渗透力及扩散力强，其蒸汽较空气重。主要用作熏蒸消毒剂、化工原料等。溴甲烷中毒在国内外报道均不多见，近年来，由于技术的改善，人们预防观念的提高，溴甲烷中毒病例报道更是明显减少。国内缺乏对此类疾病的文献报道或相关研究，对治疗效果及预后的了解匮乏。现将日照市人民医院收治的2例急性溴甲烷中毒患者的临床资料及诊治情况报告如下，提高对急性溴甲烷中毒的认识。

　　1 病历报告

　　1.1 病例1

　　患者男，47岁，于2023-8-24 8:40左右进入密闭船舱后昏迷倒地，9:30送至医院，期间出现3次心脏骤停。入院时无自主呼吸，予气管插管接呼吸机辅助通气，收入重症监护室。

　　1.1.1 入院查体 神志昏迷，双侧瞳孔直径7mm，对光反射消失，颈软，四肢软瘫，深浅反射消失。双肺呼吸音粗，心音弱。

　　1.1.2 辅助检查 血常规：C-反应蛋白（CRP）314.35mg/L，血红蛋白（Hb）52g/L，白细胞（WBC）91.89x109/L，中性细胞87.93x109/L。痰培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种、热带假丝酵母菌、洋葱伯克霍尔德菌、阿萨希毛孢子菌。痰微生物检验：曲霉属。血培养：屎肠球。CT：脑沟、脑回变浅，考虑脑水肿；双肺炎性病变。心脏超声：心脏搏动不规整，三尖瓣反流（少量）。2023-9-12、2023-9-28 经颅多普勒超声（TCD）：探及血管呈高阻力频谱改变。2023-9-12、2023-9-28、2023-10-19 24h动态脑电图：各导联以低波幅混合波和低波幅β波为主，无节律性，未见睡眠周期。2023-9-15介入科给予脑血管造影，可见脑血流明显减少。

　　1.1.3 治疗及转归 入院后多次请外院专家会诊，结合患者工作环境考虑溴甲烷中毒可能性大。给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，后于2023-09-08行气管切开。另外给予甘露醇、甘油果糖及人血白蛋白脱水降颅压，抗感染，化痰，补液，止血，升压，谷胱甘肽保护细胞膜，甲强龙减轻细胞水肿、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等对症支持治疗。患者病情严重，多次心脏骤停抢救治疗，于2023-10-30抢救无效死亡。

　　1.2 病例2

　　患者男，41岁，同病例1于2023-8-24晨间8:40左右进入密闭船舱后出现倒地、神志不清，于9:30左右送入医院。

　　1.2.1 入院查体 神志昏迷，双侧瞳孔直径3.5mm，对光反射减弱，颈软，四肢软瘫，深浅反射消失。双肺呼吸音粗，心音弱。

　　1.2.2 辅助检查 血常规：WBC 9.63x109/L，Hb 156g/L，CRP 0.40mg/L。CT：脑沟、脑回变浅，不除外脑水肿；左肺下叶炎症；双肺坠积性改变；考虑气管痰栓。心脏超声：三尖瓣反流（少量）。2023-10-20 24h动态脑电图：背景节律性差、电压偏低，无正常睡眠觉醒周期。

　　1.2.3 诊疗及转归 入院后院外专家会诊，予以抗感染、化痰、营养支持、脱水降颅压、脑保护、抗自由基、抗癫痫、高压氧等治疗。后至上级医院诊治（具体不详），于2023-10-15再次入住我院进行治疗。患者神志不清且反复出现肢体抽搐，给予吡伦帕奈、左乙拉西坦、丙戊酸钠等药物抗癫痫治疗及对症支持治疗。后多次门诊复诊，病情未见明显改变。

　　2 讨论

　　溴甲烷由于其可与臭氧反应破坏臭氧层，国际出具了《蒙特利尔议定书》，旨在逐渐停止溴甲烷的使用。但是溴甲烷在维持进出口产品生物安全方面起着重要作用，世界很多国家仍在继续使用。虽然溴甲烷属中等毒性，但其具有强烈的神经毒性及致癌性[1]。还有研究提示使用MeBr作为木材熏蒸剂可能与运动神经元疾病有关[2-3]。因此对溴甲烷中毒带来的影响不可轻视。

　　溴甲烷中毒致病的机制尚不明确，但一般认为不是溴离子，而是由整个溴甲烷分子导致的。目前考虑可能的机制有：①溴甲烷使细胞内脂质、蛋白质、谷胱甘肽甲基化直接发挥毒害作用；②与溴甲烷毒素代谢产物，神经递质功能缺陷、氧化磷酸化异常有关[4]；③溴甲烷与蛋白结合，影响酶系统，使得能量产生过程中发生代谢障碍，从而导致能量剥夺综合征(energy deprivation syndrome，EDSs)[5-6]；④溴甲烷直接破坏富含脂质的细胞膜成分，比如神经髓鞘，这也解释了为什么溴甲烷进入人体后常主要富集在富含脂肪的器官组织中，比如神经系统、肺脏、心脏、肝脏、肾脏等[7-8]；⑤溴甲烷与谷胱甘肽(GSH)反应[9]，导致了 GSH 的耗竭；⑥溴甲烷与半胱氨酸反应，产生具有毒性的 S-甲基半胱氨酸(S-methylcysteine)；⑦溴甲烷与 GABA 受体(y-氨基丁酸受体)相互作用；⑧溴甲烷与核酸结合作用。以上都有可能与溴甲烷中毒的致病机制有关。

　　2.1 临床特点

　　急性溴甲烷中毒表现严重程度不一，与接触时间和接触剂量有关。轻者对症治疗后可痊愈，重者可能遗留严重后遗症甚至死亡。溴甲烷中毒的主要靶器官包括神经系统、呼吸系统、肾脏、眼和皮肤等[10-11]。神经系统受累常出现的症状有头痛、头晕、视觉障碍、共济失调、肢体麻木等；严重者可出现震颤、抽搐、谵妄、昏迷等。有文献将急性溴甲烷中毒的神经系统表现划分为3个阶段：①先兆期；②大脑刺激期；③恢复期[12]。呼吸系统接触溴甲烷是溴甲烷中毒最主要也是危害最大的方式[13]。可出现咳嗽、胸闷、呼吸困难、肺水肿等，严重者可出现呼吸衰竭至死亡。皮肤接触会导致皮疹或化学烧伤；肾脏损害可出现肾衰竭[8]。

　　另外溴甲烷中毒会引起多种精神行为异常，包括抑郁、躁狂、偏执、精神错乱、人格改变等。有文献将精神行为症状解释为有机物精神综合征，即接触有机溶剂后患者会出现从不适感到神智失常等多样的精神症状[13]。

　　本文中2 例患者有明确的溴甲烷接触史，均由呼吸道吸入溴甲烷中毒，以神经系统症状为主。

　　2.2 辅助检查

　　2.2.1 实验检查 ①血溴、尿溴指标升高，有一定的参考价值[9,14]。但血溴浓度与临床症状严重程度无绝对相关性[8]。另外。溴甲烷代谢较快，所以即使血溴测定在正常范围内，也不能轻易排除溴甲烷中毒[6]。②可出现心肌谱异常[15]、肝功能异常[16]。

　　2.2.2 颅脑磁共振 文献报道溴甲烷中毒者颅脑磁共振功能成像（MRI）表现主要是细胞毒性脑水肿[磁共振弥散加权成像（DWI）高信号，平均抗体偶联药物（ADC）值减低]，受累部位多位于小脑、脑干等位置，且病灶多为双侧对称分布[17-18]。

　　2.2.3 颅脑CT 可有脑沟加深、脑萎缩、脑水肿等表现[6]。研究中2例患者颅脑CT均提示脑水肿病变。

　　2.2.4 电生理检测 国内外文献报道的急性溴甲烷中毒患者可有或无脑电图、肌电图异常[11,19-21]。肌电图异常者可见神经轴索变性[21]或脱髓鞘改变[22]。脑电图异常可表现为：基本节律消失，以低至中高幅快波活动为主，偶见棘波[19]，慢波不明显。

　　病例1床旁动态脑电图检查示：各导联电压偏低，基本节律消失，以低波幅混合波和低波幅β波为主，未见睡眠周期。未见尖、棘波放电，慢波不明显，刺激无反应。后分别间隔16天、21天又复查两次脑电图，结果未见明显改变。这与文献报道[19]相似。病例2于中毒后2月再次入住我院进行治疗时行24h动态脑电图检查示：背景节律性差、电压偏低，无正常睡眠觉醒周期。该两名患者均有基本节律的紊乱、睡眠觉醒周期消失，这提示患者的大脑皮层已出现较明显的功能障碍，推测患者预后可能不好。

　　2.3 治疗

　　急性溴甲烷中毒的治疗目前尚无特效药，一般以对症支持治疗为主。文献中提及的治疗方案有:①脱离毒物：及时脱离有毒环境，去除衣物（妥善保管衣物，防止“二次中毒”[13]）。清洁皮肤（可用清水、肥皂水或2%碳酸氢钠液）。急性溴甲烷中毒存在潜伏期，约2min～48h，因此考虑中毒者至少需要观察48h[23]。②纠正缺氧、防治中毒性脑病：持续吸氧，重症者呼吸困难需气管插管和机械通气。可行高压氧治疗。③加用巯基替代的药物，如巯代硫酸钠和二巯基丙醇。④对症支持治疗：注意酸碱平衡，防治电解质紊乱。感染高热者加用抗生素。癫痫发作或肌阵挛，进行抗癫痫、解痉等治疗。⑤保护脑、肺、肾等重要脏器[16]，《职业性急性澳甲烷中毒诊断标准》提到：早期使用皮质激素对防治重要脏器损害有重要作用。⑥注意精神状态变化：及早识别并干预患者的焦虑、抑郁、躁狂、精神错乱、人格改变等状态，如有严重精神症状需精神科干预。⑦康复治疗：早期进行床上的被动活动，逐渐增加肌力训练。恢复期可针对患者的运动障碍进行康复锻炼。

　　2.4 预后

　　国内几例急性溴甲烷中毒随访病例中有出院后无明显不适，正常生活工作的；也有遗留四肢无力、运动功能障碍等的。本次报道的2例患者属重症中毒者，1例死亡，1例意识模糊、频发癫痫。目前溴甲烷中毒病例数少，随访报道更少，因此其远期损害问题尚无定论，有待进一步研究。

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　　[2024-06-18收稿]