“个性化”村医签约服务大丰样本

　　服务包里，既有不收费的基础包，也有参照医疗服务收费标准明码标价的“个性包”。

　　“小蒋，我听邻居说，咱们村卫生室可以签约，我也要签，可以不？”

　　“可以的。”

　　4月22日上午，工作了17年的村医蒋桂琴接连接待了3个主动签约的村民。让这位腼腆的“老村医”，内心增添了不少信心与喜悦。

　　然而在半年前开始推行乡村医生签约试点时，蒋桂琴以及几乎所有的村医，都觉得这是一项“不可能完成的任务”。

　　为何全国普遍难开展的乡村医生签约服务，在江苏省盐城市大丰市（县级市）却变成一个村民争抢的“香饽饽”？无从下手的局面为何能如此迅速扭转？

　　本刊记者为您现场实地揭秘。“隆重”的远程会诊美丽如画的公园入口，灰白相间的三角形尖屋顶，崭新端庄而不乏欧式洋气的二层小楼。

　　您绝对想不到，这是个村卫生室。

　　4月22日上午10时，记者随“中国农村三级医疗卫生服务网”项目调研组专家，走进大丰市三龙镇斗龙港村卫生室。

　　村卫生室脱俗的外观让人惊叹，正在做的事情更让人惊奇——宽敞明亮的大厅里，窗边诊疗桌旁，镇卫生院的医生正通过电脑与大丰市人民医院的医生给村民进行远程会诊。

　　经过仔细了解得知，主持会诊的是三龙镇卫生院内科主治医生王永柏，被邀专家分别为大丰市人民医院内分泌科和心血管科的两名主任级医师，而他们共同服务的病人则是乡村医生签约服务对象蔡任华。

　　“我蛮高兴，蛮满意，蛮幸运的。”年过六旬的蔡任华一连用三个“蛮”字，形容了她接受会诊后的心情。

　　据了解，蔡任华是个老病号，高血压一直控制得不理想，去年12月在村卫生室就诊的时候，签了乡村医生服务契约，当时村医承诺要帮助她请专家来想办法控制，她其实不相信，以为只是说说，为了哄她签合同。“没想到上周村卫生室刚开通远程会诊，这周果真就请市医院专家给我会诊了，还是两位专家，好隆重呢！”

　　对于市医院专家让她少吃盐，适当运动，并且帮她预留号直接去市医院找他们做仔细诊断的安排，蔡任华也很满意，“我以前去市医院看病都要赶早花一个小时火急火燎地赶去，不然挂不上号，这下可以不用愁了。”蔡任华之所以能够享受到远程会诊服务，都源于她特殊的身份——乡村医生签约服务契约村民。

　　目前，斗龙港村像他们这样的签约村民有217户，而整个大丰有3673户。当前，主动要求签约、续约的村民仍然源源不断。

　　不过，当初试点时，则是另外一番景象。

　　给力重拳解“三怕”

　　2013年，大丰市被纳入江苏省首批乡村医生签约服务试点。2013年9月，大丰市正式启动乡村医生签约服务试点工作。在全市12个卫生院29个村卫生室进行试点。

　　考虑到村卫生室人少，能力弱等实际情况，在服务主体上，确立了在镇卫生院领导下，依托镇卫生院健康管理团队技术支持，以村卫生室为签约服务主体，乡村医生为签约服务第一责任人的签约模式。

　　经过精心调研，大丰市设计了适应不同需求的服务包，让农村居民自主选择购买。在这些服务包里，既有不收费的基础包，也有参照医疗服务收费标准明码标价的“个性包”。

　　根据签约服务协议，基础包的服务项目包括常见病和多发病的诊疗、疾病康复指导、转诊服务以及11类43项国家基本公卫服务；初级包每年收费50元，签约村民在村卫生室诊疗只需缴纳药品个人负担的50%费用（其他50%新农合报销），免收自付的一般诊疗费，同时可获得免费上门巡视及健康状况评估等服务；中档包每年收费100元，分别针对慢性呼吸道疾病患者、高血压患者、恶性肿瘤患者、空巢老人等7类人群，在初级包的基础上提供个性化查体、按月访视等服务；尊享包分为200元、400元、600元3档，为高血压、糖尿病患者在基本药物目录范围内提供针对性免费用药。

　　乡村医生签约服务是新项目，没有经验可借鉴，如此细致多样且收费的服务，让蒋桂琴及试点村所有村医内心困惑得发怵，他们向卫生局连提“三问”：“免费的公共卫生服务一些村民都不愿配合，他们会愿意签约去享受收费服务吗？我们村医本来人手不够、能力有限，能完成这么多的工作任务吗？服务项目这么多，卫生室会不会亏，我们村医的收入会不会随之减少？”

　　而镇卫生院因为“被捆绑”，要承担对签约村民的健康教育、村医培训以及较难病人的诊疗责任，除了和村医有一样的疑问外，还担心村卫生室强了，会和自己“抢饭吃”。为此，有人当初认为，“这是一项不可能完成的任务。”

　　“蒋桂琴们”的困惑引来大丰上下打出系列给力“重拳”。

　　“村卫生室是签约服务的主题，村医是签约服务的主力军。”大丰市卫生局局长徐向东意识到，村医们的疑惑如果不消除，试点将无法开展。于是，逐级解答村医疑惑，让他们不带顾虑、疑虑和情绪上岗。

　　同时，以省示范村卫生室为抓手，改善村卫生室设备、诊疗手段和村医诊疗能力：为村卫生室配备雾化器、氧气瓶、中医“神灯”、血糖仪，乃至冷藏柜；选送执业助理医师以上资格的村医，到实际医院接受为期3个月的“务实进修”，着重在心血管科、内分泌科、针灸推拿科、精神科等科室学习，提高常见病、多发病处理技能；建设村级卫生信息管理系统，开发签约服务软件，减轻村医负担，筹划开设远程会诊，提高村医诊疗能力。

　　更“给力”的政策支持紧跟而来：大丰市政府成立了分管市长任组长，卫生、宣传、财政、物价、人社等单位负责人为成员的领导小组；将签约服务纳入2014年民生实事工程。

　　各项“实际”的配套政策也相继出台。新农合发挥支撑作用，原定410元筹资标准提高到430元，人均筹资新增20元全部由市财政承担，新增的新农合基金960万元，主要用于提高与村医签约的高血压等疾病患者在村卫生室购买基本药物的报销比例，引导农村重点慢性病患者在村卫生室首诊，为分级诊疗奠定基础。同时，财政资助村医参加职工医疗保险，加上此前办理的村医养老保险、工伤保险，形成立体式的村医社会保障，村医身份由农民转为“职业人”。还提高签约村医待遇补助水平。

　　在原有补助基础上，从事签约服务的村医每人每月增加200元，比非从事签约服务的村医多100元，并将村卫生室一般诊疗费收费标准由每人次5元调整为10元，村民只要付2元，新农合按照就诊人次向村医发放8元的一般诊疗费，增加村医服务性收入；同时，规定每签一个包就给村医一定比例的奖励。

　　个性化的“个性”

　　一系列“组合拳”，让大丰的乡村医生签约真正跨入“个性化”时代。之前，蒋桂琴一直只保守地与居民签基础包。经不住系列“诱惑”，她开始尝试签“个性服务包”。

　　她给前来就诊的慢性病村民算账：按签约100元中档包算，可每年享受一次免费体检，每月1次上门服务，每月免费量一次血压、血糖，加上减免的药费、诊疗费等等，一年下来，1个人能减少支出50元以上。

　　针对高血压、糖尿病等慢性病村民对村卫生室开不了长期服用药的担心，经过相关部门批准，由镇卫生院统一为这些村民代购，这就省去了村民去市医院开药来回24元的路费，以及大半天的时间。

　　这样的帐一算，老百姓立刻心动了，一个个成功签约。

　　因中耳炎正在卫生室输液的签约居民唐女士跟记者算了一笔账：她输了4瓶液，本来自己要掏24元的，可因为签约了，在村卫生室诊疗只需缴纳药品个人负担的50%，本来要自己掏的2元诊疗费也免了，最后自己只掏了11元钱，省了13元。

　　“省的比交的还多。”说到开心处，唐女士忍不住边输液，边逗起邻居家的小女孩来。

　　感受到实惠的百姓口口相传，“个性化”服务包很快“供不应求”。

　　在最初签约居民中，70%以上都签了中档包，其中很多人体验后主动要求升级为尊享包，还有人同时购买多型服务包，最多的购买了1000元的包。

　　通过购买，居民也更珍惜每次机会。对村卫生室和村医的依从性大大增加，小病直接来村卫生室，原来要去别的地方看的病也尽量到村卫生室来，来开药的患者也增加，试点的村卫生室门诊服务量悄然间激增。

　　蒋桂琴所在的村卫生室门诊量从原来的日均30多人增加到现在的日均60多人，门诊量翻了一倍。

　　三龙镇卫生院院长程应华给出了更具体的数据，“我们镇6个签约村1～3月份平均上升62%，而非签约村平均仅上升38%，即签约试点的村卫生室门诊量增长幅度高出非签约村卫生室的门诊量24%。”

　　“现在又正式推出了远程会诊，在村里就能享受市里专家的服务，估计以后的病人会更多！”程应华说。

　　面对村民出乎意料的热情，为了确保个性化服务履约质量，稳步推进试点，试点村只能“暂停”签约。

　　“试点关键是要探索经验，提质量，树品牌，建口碑，不能一味追求数量，不讲质量，搞大跃进。只有这样，签约服务才可以持续。”徐向东的认识也颇显“个性”独到。

　　镇村医生“双赢”

　　患者得实惠的同时，村医和镇卫生院的医生也受益匪浅。

　　首先，收入大幅度提高。蒋桂琴掰着手指给记者粗略算了一笔账，现在她所在卫生室共签约了217户村民，镇里规定把所有包的收费都返给村医，按平均每个包收费100元算，共计21700元，斗龙港村卫生室共有4名村医，平均分配的话每人每年可以增收5000多元，“而且基本工资比非试点村医每月多100元”。

　　“虽然签约患者每次就诊少收2元，但签约村民到卫生室就诊的次数多了，总的来说收入是增加的。”蒋桂琴说，“去年我的总收入为4万元左右，今年增加1万元完全没有问题。”

　　同时，通过乡镇医生的指导和开展远程会诊，村医得到培训，诊疗能力提高了不少。

　　“通过签约服务，从村民的眼中，我渐渐看到了村医的价值，多了一份自信。”蒋桂琴说，通过签约和频繁的一对一贴心服务，拉近了村医与村民的距离，融洽了彼此之间的关系，而她也第一次体验到了作为村医从未有过的幸福感和自豪感。

　　对镇卫生院来说，病人并没有因为村卫生室门诊人次的增加而减少。

　　程应华介绍，镇卫生院健康管理团队医生每月要到试点签约村卫生室去指导两次，每次接诊一个患者给6元补助，每次按接诊20个病人算，就有120元。一年下来，也能增加2880元。

　　最重要的是，公共卫生服务有了新“抓手”。原来村民很少参加由健康管理团队医生主讲的健康教育讲座，现在越来越多的签约村民，特别是慢性病人开始参加“自我管理小组”活动。

　　另外，患者对远程会诊的市里专家的建议更信任、更重视，有利于改善患者的慢病控制效果，提升百姓健康水平。

　　在赞扬中继续破难题

　　大丰市服务包式的个性化乡村医生签约服务获得国家卫计委、江苏省卫生主管部门的一致肯定。在多个场合，大丰应邀做相关经验介绍，而相关专家也给与高度赞扬。

　　国家人口健康科学数据共享平台

　　常务副主任、“农村医疗卫生关键技术综合集成示范”课题负责人、全国乡村医生签约服务专家指导组专家尹岭教授在调研后表示，实行个性化收费服务包；不盲目追求签约率，先做品牌；统一镇村管理；把基本医疗服务与公共卫生服务结合起来开展；加大新农合投入力度，提高村医的收入等做法，是大丰乡村医生签约服务试点成功的关键，是当前全国乡村医生签约试点工作中的“亮点”，在一定程度上值得其他地方推广和借鉴。

　　中国农村卫生协会副会长、国家卫计委新农合技术指导组组长李长明对大丰在签约工作中将签约与新农合结合起来，并且向村医倾斜、稳打稳扎的试点签约做法印象深刻。

　　在他看来，签约是引线，可以推动首诊在基层，促进分级诊疗，有助于解决看病难、看病贵问题，是一项可以撬动医改的战略。

　　“不过，我们仍然有许多问题需要解决。”对于来自各方的高度评价，徐向东依然清醒地认识到问题所在。“首先人才不够。”大丰市卫生局基层科科长杨维平说，目前试点村卫生室平均每千人只有1.2名村医，人员缺口很大。

　　大丰市卫生局副局长卞晓莉最大的担忧是村医的素质和诊疗能力亟待提高，否则难以长期把患者留在村卫生室，留在基层。

　　数据显示，大丰市现有村医617人，一些人现在还是初中或小学学历，诊疗能力有限制。

　　大丰市卫生局副局长倪志勇表示，完全实行基本药物制度的村卫生室，一些低价药、常用药短缺，不能满足村民的需要。这在一定程度上会影响百姓签约的积极性。

　　“村医的收入也需要进一步提高。”徐向东说。

　　为此，大丰已经拿出针对性对策：2014年3月10日，卫生局出台《关于进一步为完善乡村医生签约服务工作方案的通知》，指出将对3种个性化服务按1.5～3倍，进行调整限额付费标准；同时，将增加的村级诊疗服务项目，适度放开慢性病人一次开具针对性用药数量限制；对逐级转诊市内的签约村民，降低起付线，提高报销比例；给予村卫生室相应节余奖励，提高村医收入。

　　《通知》还强调，通过定向培养、加大务实培训力度、扩大远程会诊等方式，提升村医诊疗能力。

　　在徐向东看来，大丰被纳入国家“十二五”科技支撑项目“农村基本医疗卫生关键技术研究与示范”推广单位，得到尹岭等项目组专家指导，就是提高村医诊疗水平和能力的最好途径之一。

　　尹岭表示，项目组将帮助大丰进一步完善乡村医生签约服务工作，通过设计加入妇幼保健服务、扩大服务病种等内容，丰富个性化服务包内容和内涵；而“三级网”海量实用的医学和专家资源、远程病案讨论、乡村医生讲堂，以及集成的200个关键适宜技术，都将成为大丰600多村医学习专业知识，提升诊疗能力的“利器”。“大丰乡村医生个性化签约服务的‘个性’将进一步彰显。”尹岭对此充满信心。

　　文/本刊记者 王艳萍