观察孔盲向穿刺在腹腔镜完全腹膜外疝修补中的应用

　　【摘要】目的：探讨观察孔盲向穿刺在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的临床应用的简易性、安全性、可行性、临床推广及应用价值。 方法：2018 年 6 月～2018 年 12 月，我院采用改良式腹腔镜完全腹膜外疝修补术 30 例，其手术观察孔盲穿的临床资料及术后随访。结果 :30 例腹腔镜完全腹膜外疝修补术观察孔的盲向穿刺中 26 例基本一次性操作成功，4 例刺破腹膜改 TAPP，30 例均无腹腔脏器损伤，手术时间单侧约（40±10）分钟、双侧约（60±10）分钟。术后 3 个月随访均无复发及发生术后戳孔疝。结论：改良式腹腔镜完全腹膜外疝修补术中观察孔的盲向建立与开放直视下观察孔建立的对比，其更具有创伤小、恢复快、易操作、密闭性好、安全性高、手术时间短、无特殊医疗耗材消耗，也更适合各级具有开展腹腔镜疝资质的医院推广。

　　【关键词】腹腔镜；观察孔盲向穿刺；腹膜前间隙建立

　　腹腔镜技术是近二十多年应用于临床的，因其具有创伤小、大视角、恢复快、病变部位放大等诸多优点而被临床多学科青睐，其临床安全性、有效性已得到证实。随着微创技术及生物材料技术的进一步发展，腹腔镜完全腹膜外疝修补术与腔镜下经腹腹膜前疝修补术已越来 越受到医学界的广泛关注与高度重视，其应用于成人腹股沟疝，主要是在直视下处理疝囊，其视野大，既能处理诊断明确的疝，也能同时发现同侧隐匿性疝并给予处理，且从耻骨裂孔源头处理腹股沟区各类疝，其疝囊颈结扎位更高位、覆盖范围更完全、补片置位置更深，故其复发率更低、局部异物感更小、局部神经损更小。

　　1.资料与方法

　　1.1 临床资料 2018年6月～2018 年12月我院共完成改良式腹腔镜完全腹膜外疝修补术 30 例，其中男性 23 例，女性 7 例，病人平均年龄﹙55.2±6.5﹚，均为单侧腹股沟斜疝，其中 1 例女性合并同侧股疝、2 例男性合并直疝、复发疝 3 例。排除标准：有下腹部手术史，有心、肺、肝、肾功能障碍的不能耐受手术的，嵌顿疝、滑疝。

　　1.2 手术方法

　　在脐下缘做一长约 10 ㎜的皮肤切口，切口两侧用布巾钳提起，用10 ㎜戳卡垂直刺破腹直肌前鞘后阻力突然减轻，此时戳卡与患者纵轴呈 60°角倾斜向耻骨方向轻轻刺入，当有种落空感后便从腹直肌白线到腹膜前间隙了，拔除戳卡芯，连接气腹管通气。利用气体行初步的腹膜前间隙的分离，为戳卡钝性腹膜前间隙创造条件。以下腹部中线为起点，向患疝侧腹股沟区为靶向作扇形左右摆动，逐步向患侧腹股区推进。10 ㎜的戳卡鞘游离的扇形腹膜前间隙基本形成的前期的操作初步空间。脐部观察孔置入 10 ㎜镜头，在腔镜监视下，从耻骨联合与脐联线中上 1/3 刺入 5 ㎜戳卡，从此戳卡置入电钩进一步完善腹膜前隙空间。再在耻骨联合与脐联线中下 1/3 刺入 5 ㎜戳卡，从此戳卡置于无创分离钳协同余下的操作，余下的操作同传统的 TEP 手术。

　　2. 结果

　　30 例手术中 4 例刺破腹膜改 TAPP，其并不增加手术操作难度，也不影响手术疗效和预后。术中未发现腹腔脏器损伤。手术时间单侧约（40±10）分钟、双侧约（60±10）分钟。与传统 TEP 观察孔腹膜前间隙创建相比，其操作更简易，腹膜前间隙建立也更方便，此两项操作基本是一气呵成。

　　3. 讨论

　　随着社会的老龄化，人们寿命的普遍延长，其腹股沟疝的发病率会越来越多。腹股沟疝的发病病因主要因以下二个病因相互因果而形成：1、患者年龄增大导致腹壁肌肉萎缩变薄及胶原蛋白的降解导致腱膜张力减弱从而引起的腹股沟区局部张力变弱形成局部缺损；2、尤其是老年男性患者其合并慢性肺部疾患、便秘、前列腺增生等诱因更易引起的腹内压增高从而导致各类腹股沟疝的形成。手术方式有传统的腹肌沟疝修补术、无张力修补术及近 20 多年来新兴发展起来的腹腔镜疝修补术。传统的疝修补术原理是将局部不同组织强行缝合拉拢在一起来加强腹股管前后壁，其修补张力局部较大，有的即时就出现腹股沟韧带的撕裂，其术后局部疼痛较剧、复发率较高等诸多缺点而被临床医生所摒弃。无张力疝修补术因补片易致局部神经卡压，术后易引起术野顽固性疼痛；补片放置过浅易引起局部异物感等不适现已基本不被临床医生和患者所首选了。随着社会经济的发展和社会医疗保险的完善，人们大多会追求一种既能治病又能减少痛苦的手术方法，而微创腹腔镜疝修补术就符合人们的这种选择。腹腔镜疝修补术是从耻骨裂孔处高位横堵了疝的出口，使疝的根本原因得以纠正，更符合人体生物工程学原理。

　　盲向观察孔的穿刺是在 TEP 观察孔建立时，当戳卡和戳卡芯突破腹直肌前鞘时的一个突破感后，将穿刺方向向前下倾斜约 60°后轻轻下压戳卡和戳卡芯使之进入腹膜前间隙，此间隙腹膜与腹直肌粘连较为疏松，此时戳卡芯刚好把腹膜与腹直肌分离，腹膜弹性也较大，再加上戳卡穿刺方向的改变，从而进一步减小腹膜受力面，避免了戳卡芯垂直刺破腹膜。腹膜前间隙的初步创建上也借用了二氧化碳气体膨化所形成的张力使腹膜前间隙呈蓬松状态分开，从而形成初步操作空间，以戳卡鞘钝形斜面为切入点，向疝侧腹股沟区作扇形左右摆动，逐步向患侧耻骨结节分离，随着戳卡的逐步推进再加上二氧化碳在戳卡前膨化撑撕作用所形成的网膜状小间隙，戳卡很容易顺戳卡前端二氧化碳膨化撑撕所形成的网膜状小间隙正确的向前分离和推进，其半径为 10 ㎜扇形分离间隙基本满足了 TEP 初步操作空间 。盲向观察孔的建立相比开放观察孔的建立，其具有观察孔切口大小适宜、切口与戳卡咬合致密，切口周围切缘密封性好。观察孔处戳卡周围无漏气、无需因戳卡孔过大致戳卡上下滑动而影响操作，甚或局部缝合戳卡切口以缩小戳卡切口。腹膜前间隙建立方面，其在拔除戳卡芯后很自然随着戳卡鞘左右扇形的摆动和向前的推进而完成，无需借助手指、球囊充气、湿纱布块等外物操作。且手指法可因术者手指粗细长短而影响操作，甚或因术者手指粗细决定观察孔切口大小而影响后面的一系列操作。球囊充气法，其价格较昂贵，无疑增加患者的支出。纱布块填塞分离法虽取材易、经济，但因戳卡孔过小，纱布块需多次反复填入，其费时、费力。

　　综上所述，腹股沟疝患者年龄多数偏大，基础疾病较多，大多合并一些并发症，心肺功能大多数有所减退，对手术的耐受性相对较差，手术时间的缩短，减少了手术创伤及麻醉风险，从而减少相关并发症及意外的发生。总之，改良式腹腔镜疝修补术在临床中的应用，其具有操作简单、容易掌握、术中耗时少、耗材少、安全、有效等多个优点，故其更适宜在各级医院推广。

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