膝关节前交叉韧带重建术后的康复方法

　　【摘要】 膝关节前交叉韧带（ACL）损伤是临床上最常见的运动损伤，可导致人体膝关节不稳，产生打软、活动时疼痛、肿胀等症状，对患者日常生活、体育运动带来严重的负面影响。因此，ACL重建术后必须尽早进行全面综合康复训练，以最大程度地恢复患者膝关节功能，从而促使患者早日回归正常生活及工作。

　　近年来，随着临床对膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤研究的不断深入及运动医学、康复医学的逐渐兴起，关节镜下ACL重建术已日臻成熟，手术治疗可以快速恢复膝关节的解剖结构，并为膝关节提供静态和动态稳定性。但手术也存在一系列术后并发症，如膝关节疼痛、肿胀、粘连、活动度受限、肌肉萎缩、肢体协调性下降、本体感觉缺失、平衡障碍等。为了预防和解决这些问题，患者进行膝关节ACL重建术后，必须尽早进行系统全面的康复训练。目前，临床上对膝关节ACL重建术后康复训练方案尚未形成统一标准，中西医均有独特的康复方案。现基于膝关节ACL重建术后传统中医康复方法及现代物理康复方法进行综述。

　　1 中医传统康复方法

　　1.1 中药熏洗

　　中药熏洗是ACL术后常用的中医传统康复方法之一，其是一种借助药力、热力传导作用，通过皮肤渗透于机体的中医疗法。人体在热熏蒸刺激作用下，皮肤毛孔开放，毛细血管扩张，中药有效成分沿此通道进入毛细血管，并在血液循环作用下促进机体炎性物质吸收，从而达到放松肌肉、改善肢体活动的目的。李正红[1]通过对骨伤科熏洗疗法相关文献资料分析发现，中药熏洗方大多配伍活血化瘀、补益扶正、祛风除湿、解表散邪类中药，而ACL重建术后熏洗方以“气”为主、以“血”为先，从而达到强筋骨、活气血、通经脉的目的。有学者通过Meta分析发现，将中药熏洗疗法应用于ACL重建术后患者的康复，可显著改善膝关节肿胀、疼痛、提升患者术后3个月的Lysholm评分及国际膝关节文献委员会膝关节评估表评分。万芳丹[2]研究发现，中药熏洗方法在ACL损伤重建术后应用安全有效，但如果过早进行中药熏洗，患者可能会出现关节渗出液增多、疼痛肿胀加重、骨隧道扩大、移植物松弛断裂等问题，因此，康复介入时机至关重要。何庆生[3]研究发现，中药熏洗可以促进肢体血液循环，疏通经络，进一步减少患者疼痛与肿胀的发生，显著缩短患者术后康复时间。

　　1.2 针灸疗法

　　针灸疗法是通过针刺穴位方式达到疏通经络、止痛、调和营卫气血的目的。代菊红等[4]在膝关节ACL重建术后第3周，在运动治疗的基础上针刺患肢梁丘、血海、阳陵泉、膝阳关、足三里等穴位，随后测量患者的膝关节主动屈曲度、Lysholm膝关节功能评分、疼痛视觉模拟评分及大小腿健侧与患侧周径差值变化情况，结果测量结果均优于单纯运动治疗组。肖恒等[5]在运动康复基础上加用针灸治疗，连续治疗12周后，测量患者疼痛程度、膝肿胀情况、膝关节活动度及膝关节功能并评估临床疗效，其结果均明显优于运动组。由此得出结论：针灸联合运动康复疗法能够有效缓解膝关节ACL损伤重建术后患者疼痛、肿胀，改善术后膝关节活动度和膝关节功能，促进膝关节活动功能恢复，且效果优于单纯运动治疗。这些研究成果充分说明了中医传统康复的高效性，但是单一疗法的临床效果尚不明确，也缺少这方面的研究。随着对ACL损伤机制研究的深入及相关诊疗技术、设备的进一步优化，目前临床已出现了中西医结合理念下的康复训练方案，均在应用实践中展现出巨大应用价值。

　　2 现代物理康复方法

　　2.1 疼痛肿胀的康复方法

　　ACL重建术麻醉消退后，绝大多数患者反应伤口疼痛剧烈，难以忍受，拒绝他人触碰。因此，疼痛和肿胀问题是进行膝关节功能锻炼前首要解决的问题。目前康复科常采用的镇痛消肿方法包括传统的止痛药和现代的康复理疗措施。传统用药主要以中药熏洗和西药为主，在急性期可以肌内注射萘胺匹林，患者肠道功能恢复后可以选择口服氨酚待因片，而对于创伤较大的患者，也可以应用静脉止痛泵或静脉止痛持续给药，以缓解伤口疼痛，同时也应积极的抗感染、对症补液等支持治疗；现代康复理疗主要包括良肢位摆放、冰敷、加压冷疗系统、经皮神经电刺激疗法、超声波治疗、超激光疼痛治疗仪治疗等。良肢位摆放是为了避免术后膝关节ACL的压力过大，防止伸膝功能受限，需将患腿抬高30cm，具体方法为在患肢小腿近足跟处垫海绵枕，使膝关节下方悬空，小腿处于中立位，避免出现外旋；王兵[6]和叶勇智[7]认为术后进行冰袋冷敷能够有效减轻患者肢体肿胀和疼痛，方法为将冰袋与皮肤之间垫两层棉布置于膝关节前后部位，每次冰敷20min，每天冰敷4～5次，间隔10min需要检查局部皮肤，防止冻伤。Alfuth等[8]则认为加压冰敷疗法效果优于传统冰袋冷敷，方法是将传统冰袋敷在患处，再用弹力绷带加压，每次20min，每天4～5次。术后镇痛是经皮神经电刺激疗法最为成功的临床应用之一，Chen等[9]认为经皮神经电刺激疗法的镇痛药物剂量显著少于未使用经皮神经电刺激疗法的患者。汤莉等[10]将超声波疗法用于膝关节ACL术后康复，超声波输出强度为1.0W/cm2，每次10min，每天1次，7天为一个疗程，结果显示，超声波疗法能够促进蛋白质的合成和胶原蛋白修复、加强软骨修复、抑制炎性因子的合成、加速骨折的愈合、缓解肢体疼痛和肿胀。李方林等[11]将超激光用于膝关节ACL术后康复，探头与创面距离为1cm，输出功率为100%，持续照射，每个部位照射7～10min，每天照射1次，7～15天为一个疗程，结果显示患者疼痛感觉和肿胀明显减轻。

　　2.2 膝关节活动度的康复方法

　　由于术后早期膝关节处于制动状态，加之术后关节渗液增多，极易导致膝关节出现软组织粘连现象，最终导致关节活动度受限，因此为了避免关节粘连带来的一系列并发症，需尽早进行膝关节活动度训练，预防术后膝关节活动受限，改善膝关节的灵活性。刘洁杏等[12]采用激进的康复方法，从术后第3天开始使用膝关节持续被动活动器进行膝关节的屈伸练习，膝关节从屈曲30°开始，每次30min，每天2次，根据患者的耐受情况，每日增加10°～15°，每次屈曲练习后即刻进行冰敷30min，以预防关节疼痛和肿胀的加重；术后1～2周，主动屈曲能达90°，被动屈曲达到90°～100°；术后3周，主动屈曲达到100°，被动屈曲100°～110°，术后4周，主动屈曲达110°，被动屈曲达110°～120°；术后5周，主动屈曲达120°，被动屈曲达120°～130°；术后7～12周，被动屈、伸膝角度与健侧基本相同。多项研究则认为术后应采用相对保守的康复方法[13-15]：首先对患者进行髌骨松动训练：治疗师双手拇指和食指轻轻握住患者的髌骨，分别向前、后、左、右四个方向缓慢推动髌骨在无痛范围内进行运动，每个方向25次，每日2次，以达到松解髌骨的目的；足跟滑动训练：患者取仰卧位，治疗师缓慢拉起患肢，一手放在膝关节处，一手握住足后跟，使足跟向臀部方向缓慢滑动，在患者感受到轻度疼痛后维持5s再缓慢放下，每次10～20个，每天3次；坐位屈、伸膝训练：让患者坐在椅子上，患肢自然下垂，先将小腿缓慢向后滑动至膝关节屈曲的最大限度处使其保持5s再回到原位，然后再缓慢将小腿向前滑动至伸膝最大限度处使其保持5s再回到原位，每次前后方向各10～20个，每天3次；墙壁滑行训练：患者仰卧于床上，治疗师或家属帮助患者将患腿屈曲，脚底蹬墙，缓慢向下滑动，每次10～20个，每天3次；深蹲练习：当患肢屈膝角度逐渐与健侧相同时，可在保护下进行深蹲练习，每次10～20个，每天3次；俯卧屈膝练习：患者俯卧于床上，屈曲膝关节使足跟接触臀部，保持牵伸30s后再放松，每组10～20次，每天3次；跪座练习：患者跪在治疗床上，缓慢向后向下屈曲膝关节到最大限度，每次10～20个，每天3次；蹬踏练习。以上所有训练项目均应遵循循序渐进的原则，先进行被动训练，再过渡到主动辅助训练，最后进行主动训练；训练的强度由小到大，逐渐增加，训练时间由短到长，训练频次由少到多，训练过程中逐渐增加关节活动范围，切不可强行让患者进行训练，避免造成二次损伤。

　　2.3 肌力的康复方法

　　ACL重建术后，由于患者膝关节的疼痛、水肿、关节活动度受限，处于长期制动状态，导致腘绳肌、股四头肌、内收肌、外展肌、臀中肌、臀大肌等出现不同程度的肌肉萎缩、肌力下降，从而影响关节功能稳定性的恢复，进一步影响步行能力的恢复，因而术后早期开展相关肌力训练是改善预后的关键。李细洪[15]在ACL重建术后进行肌力训练：股四头肌等长收缩训练：膝关节伸直，踝关节趾屈，股四头肌缓慢收缩至极限，保持10s，放松5s后重复，每组10次，每天10组，逐渐增加每组的次数；踝泵训练：踝关节缓慢进行背伸、趾屈运动，保持极限位置，间歇5s后重复，每组10次，每天10组；直腿抬高训练：患者平躺于床上，伸膝后直腿抬高至足跟距离床面15cm处，保持10s，每组10次，每天3组。何舜瑜等[16]和覃东等[17]在ACL重建术后进行腘绳肌训练，训练方法：让患者进行直腿下压练习，即膝关节伸直，足跟放在垫高的枕头上，用整条腿用力下压，在不增加疼痛的前提下，用尽可能大的力度下压绷紧大腿后侧肌肉5s，放松2s，再重复该动作，每组10次，每小时20～50次，争取每天做300～500次；内收肌、外展肌训练：患者仰卧平躺位，膝关节伸直，在床面上水平外展患肢至45°停留10s，治疗师再于小腿内侧踝关节处徒手加适当阻力做内收运动，每组10次，每天10组；臀肌训练：患者俯卧位，患腿膝关节伸直，尽可能向后抬患肢保持10s再放松，每组10次，每天10组。张学慧等[18]研究认为，闭链训练对于下肢肌力恢复效果显著，即肢体远端固定，如接触地面、墙面或桌面等，而近端躯体进行运动，如下肢可进行功率自行车训练、靠墙半蹲位训练等。张颖等[19]研究认为等速肌力训练是一种顺应性的肌力训练，可明显提高膝关节功能。王垚等[20]认为通过股四头肌短弧等速向心训练0°～30°，腘绳肌等速向心离心训练后，患者膝关节功能明显恢复。陶莉等[21]认为等速训练可使膝关节ACL重建术后患肢短期内达到健侧屈肌肌力水平。肌力训练整体原则：在训练过程中遵循先被动训练，再辅助主动训练，再主动训练，最后进行抗阻训练，阻力由小到大逐渐增加。

　　2.4 负重及步行能力的康复方法

　　膝关节ACL重建术后需要进行下床负重及步行训练。何娜娜等[22]认为术后第5天下床负重练习更有利于膝关节功能的恢复，初次负重量不超过患者体重的25%，以后负重量按患者体重的15%～30%逐渐递增，每次15～30min，每天2次。邵晨兰等[23]在减重的状态下对ACL重建术后患者进行步行训练，其术后1周减重80%，步行速度为0.3m/s，每次15min，每日2次；术后2周减重60%，步行速度0.5m/s，每次15min，每日2次；术后3周减重40%，步行速度0.8m/s，每次20min，每日2次；术后4周减重20%，步行速度1m/s，每次20min，每日2次。沙蕉等[24]则认为术后2周应开始进行减重站立训练、重心转移训练，训练时患者手握扶手，尽量体会双下肢站立的感觉，并保持正确的站立姿势及稳定，然后再进行前、后、左、右的重心转移训练，初期每次5min，初始负重量为体重的30%，每周增加20%负重量，6周内达到双下肢完全负重。步态训练注意事项：训练过程中，减重器具及下肢护具需固定舒适、牢固，避免出现皮肤磨损，负重量、步行速度、训练时间需根据患者自身情况循序渐进在可耐受的情况下逐步增加。

　　2.5 平衡能力及本体感觉的康复方法

　　膝关节ACL重建术后平衡功能障碍及本体感觉是影响患者步行能力及日常生活能力的主要因素之一，良好的本体感觉是获得良好功能性运动的基础。平衡训练包括静态平衡训练和动态平衡训练，术后早期可进行静态平衡训练，随着平衡能力的提高，可逐步增加训练难度进行动态平衡训练。吴华等[25]认为ACL重建术后膝关节平衡能力及本体感觉训练可通过平衡仪训练、平衡板或平衡垫进行训练，先将膝关节保持0°伸直位进行重心控制训练，随着膝关节功能的提高，再进行膝关节屈曲0°～30°位训练，先单腿后双腿、先睁眼后闭眼；功率自行车踏车训练：健侧与患侧交替用力，逐渐增加阻力和速度，30次/min，每日2次；灵活性训练：前进步、后退步、侧向步、交叉侧步训练等；软垫上慢跑训练：可行前进步跑、退步跑、变速跑、侧向跑及S形跑训练；半蹲抛接球训练；Li等[26]认为通过低频电刺激膝关节周围屈肌群和伸肌群可改善膝关节本体感觉功能。吴博等[27]认为采用全身震动训练也可提高膝关节本体感觉功能，患者双手扶住扶手，双足分开与肩同宽，双膝屈曲站在频率为30Hz，振幅为3mm的震动平台上，每次10min，每日1次。郝永红等[28]认为采用神经肌肉本体感觉促进疗法对下肢各个关节和肌肉进行螺旋对角线模式的运动可以刺激患者膝关节本体感觉功能的恢复，训练过程中要求患者注意力集中，认真体会下肢的运动觉及位置觉，每次训练30min，每日1次。平衡及本体感觉训练注意事项：在训练过程中肢体接触面由大到小，重心由低到高，先双腿后单腿，先静态后动态，先睁眼后闭眼，逐渐给患者增加不稳定因素，如在运动中改变其运动方向和运动速度，可以提高患膝维持平衡的能力、位置觉及对速度的反应能力。

　　2.6 运动能力的康复方法

　　对日常生活能力及运动能力要求比较高的患者或专业运动员，后期需要进行运动能力提高训练，主要通过增加下肢的活动能力，提高下肢的肌力和耐力，改善下肢活动灵敏性，增强其使用患肢的信心，以达到恢复及提高运动的能力。恢复运动训练的方法包括：①游泳（早期禁止蛙泳）；②上下楼梯训练；③跳绳及慢跑训练；④单腿跳训练；⑤侧跳训练；⑥双下肢交叉跳训练；⑦运动员开始基本动作的专项练习等。

　　3 小结

　　ACL是维持膝关节稳定的重要结构，膝关节ACL重建术后早期采取积极、正确、全面的康复至关重要，其不仅可预防诸多术后并发症，还可以促进膝关节功能的快速恢复，从而提高患者的生活质量，促使其尽早回归到原有的工作环境中。本文对膝关节ACL重建术后的各种功能障碍情况的具体康复方法进行了系统化、规范化、精确化的详细阐述，但在实际应用中需根据患者的自身情况制订个体化治疗方案，从而避免治疗效果不佳等其他问题。

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　　[2022-05-27收稿]

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