1例居家腹膜透析患儿并发腹膜炎的护理体会

　　摘要：腹膜透析相关性腹膜炎是慢性肾衰竭腹膜透析患者行腹膜透析时较为常见的并发症，也是腹膜透析技术失败的主要原因，严重时可导致患者死亡，危害极大[1-2] 。结合我科收治的一例居家腹膜透析反复发生腹膜炎的患儿，经过我们精心的治疗、护理以及出院指导，取得满意的效果，目前居家腹膜透析顺利，未再发生腹膜炎，生存质量较前明显提高。

　　终末期肾脏病（ESRD）是慢性肾脏病（CKD）的最后阶段，近年来，腹膜透析（PD）成为我国ESRD 患者适宜的替代治疗方式之一 [3] ，尽管PD 技术的进步很大，但腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）仍然是其最常见的并发症，腹膜炎的发生与操作不规范、营养状况差、免疫力低下、感染等多种因素相关，会改变患者腹膜结构，损害腹膜、肾脏功能，已成为延长腹膜透析患者住院时间，致使腹膜透析失败，降低患者生活质量及造成患者死亡的主要原因 [4] 。因此，在腹膜透析过程中，一定要严格无菌操作，遵医嘱服药，注意饮食卫生，避免发生腹膜炎，一旦并发腹膜炎的患者，则应及时治疗及护理，提高透析质量。腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）的临床表现有多种，具备以下 3 项中的 2 项即可诊断 PDAP：（1）腹痛、腹透液浑浊，伴或不伴有发热；（2）腹透流出液中白细胞计数>100×106 /L ，中性粒细胞比率> 50％；（3）透出液培养出病原微生物[5] 。我科曾收治一例居家腹膜透析反复发生腹膜炎的患儿，经过仔细分析发现其反复发生腹膜炎的原因有居家腹膜透析房间消毒不严格、操作不规范、不戴口罩、不按时服药，饮食不洁导致反复胃肠炎，以及既往腹膜炎治疗时时依从性差，抗生素使用疗程不足所致。本次其在住院期间我们对其加强沟通宣教、联合多种药物治疗、饮食指导、导管护理、操作培训，以及出院后的延续护理，利用微信平台为患儿及家属提供咨询及指导，定期电话随访掌握患儿的腹透情况，复诊时并对操作者进行操作考核，及时发现和纠正不规范操作，目前取得了满意的效果，现患儿居家腹膜透析顺利，未再发生腹膜炎，生存质量较前明显较高。现将护理体会报告如下。

　　1、资料

　　患儿，男，9 岁，因“确诊慢性肾衰竭1+年，腹痛3 天，发热1 次”于2022 年2 月25 日来院就诊，门诊以“1、急性腹膜炎2、慢性肾功能衰竭3、肾性高血压4、肾性贫血”收入院。该患儿确诊慢性肾功能衰竭1+年，腹膜透析置管术后21 个月，在家规律非卧床持续腹膜透析20 个月，其中近12 个月发生腹膜炎8 次。本次入院时查体，患者神志清楚，反应好，双眼睑稍浮肿，诉右下腹疼痛，伴压痛及反跳痛，疼痛评分：2 分，双下肢无水肿，四肢端暖，体温38.1℃，脉搏 115 次／分，呼吸28 次／分，血压144／106ｍｍHｇ，腹膜透析引流液浑浊，细菌培养呈阳性，显示金黄色葡萄球菌感染。检验结果： WBC：13.65×10９/L，HB：78ｇ/L，超敏C 反应蛋白：>200mg/L，肌酐：668.3umol/L，尿素氮：12.36mmol/L。遵医嘱给予患儿腹膜炎的护理、头孢他啶0.5g 静脉输入、头孢唑林钠0.25ｇ加入透析液中抗感染治疗，规律透析，指导按时口服用药，予降压药维持血压、营养指导以及心理护理。患者第３天腹部疼痛消失，第4 天未再发热，第 10 天症完全消失，腹透液细菌培养结果转阴，第15 天用药疗程足够，再次予家属操作及理论培训，并经考核合格，予以出院。

　　2、护理要点

　　2.1 基础护理：将患儿安置在独立、宽敞、明亮的病室，每日开窗通风，空气消毒，地面及物体表面用500mg/L 含氯制剂擦拭消毒，指导及监督家属予患儿勤换衣物，擦拭皮肤，做好口腔护理及外阴的清洁卫生，避免感染加重。

　　2.2 治疗前宣教：结合该患儿反复发生腹膜炎的原因有居家腹膜透析房间消毒不严格、未戴口罩，操作不规范，饮食不洁导致反复胃肠炎，以及既往腹膜炎时依从性差，抗生素使用疗程不足所致。因此，再次与患儿及家属细致的沟通，增加护患信任感，强调规范操作的重要性以及反复发生腹膜炎对患儿的危害，提高患儿及家属的依从性，积极配合治疗和护理，早日康复出院，提高居家腹膜透析的效果，避免并发症的发生从而提高患儿的生存质量。

　　2.3 用药的护理：静脉输入头孢他啶抗感染治疗，予腹透液内加入头孢唑啉钠存腹q4h 腹透，皮下注射人促红细胞生成素，口服右旋糖酐铁，改善贫血，口服氨氯地平每日一次控制血压。

　　2.4 饮食指导：腹膜透析患者机体会丢失大量的蛋白质及维生素，容易引起低蛋白血症、营养不良，抵抗力下降也会导致感染发生，因此，告知家属予患儿进食优质蛋白质饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼等。尽量少摄入植物蛋白，如花生、豆类等制品。同时补充维生素多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘和腹泻。

　　2.5 家属的操作培训：再次对家属进行操作培训及理论知识讲解，培训时特别注重无菌观念意识，如避免透析管被污染的手法，正确6 步洗手法、戴口罩，透析间消毒时要关闭门窗等。居家腹膜透析的操作者必须经由腹透专科护士考核合格后才能执行操作，不能随意更换。

　　2.6 出院准备：再次强调规范患儿居家腹透操作环境的重要性，要求家属为患儿单独隔离一个独立的操作间，并每日进行紫外线消毒，患儿出院前要求家属上传视频或者腹透护士亲自家访检查，评估合格后方能出院。

　　2.7 延续护理，定期随访：患儿出院后整理腹透档案，更新相关信息，腹膜透析微信平台24 小时在线，随时接受病人的咨询和对病人进行指导，根据患儿腹透情况每半月~1 月进行电话随访，了解患儿腹透情况，病情变化时随时复诊，复诊时对操作者进行操作考核一次，及时发现和纠正不规范的操作。

　　3 小结

　　对居家腹膜透析的患儿，应加强家属的健康教育，强化规范操作的意识，提高依从性，是避免发生腹膜炎的关键。 重视延续护理，对居家腹膜透析患者实施规范化管理，加强复诊患儿家属的腹透操作及知识再培训也是降低腹膜炎的发生提高患儿生存质量的重要措施。

　　参考文献

　　[1] 贺丹丹, 徐芳. 腹膜透析相关性腹膜炎的原因分析及对策 [J] . 临 床肾脏病杂志, 2017, 17 (3) : 164-167.

　　[2] 马东红, 吕玉敏, 刘云, 等. 腹膜透析相关性腹膜炎临床特点与危险 因素分析 [J] . 中国血液净化, 2018, 17 (2) : 73-77

　　[3] 倪兆慧，金海姣. 中国腹膜透析发展 70 年［J］. 中国血液净化， 2019，18（10）:661-663.

　　[4] 梁厚兴,李洁霞,韦素珍,等.护理专案改善在降低腹膜透析患者腹膜炎发生率中的应用[J].齐鲁护理杂志,2019,25(5):128~130.

　　[5] Li PK， Szeto CC， Piraino B， et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment［J］. Perit Dial Int，2016，36（5）: 481-508.