脾虚肝郁型糖尿病便秘治疗经验

　　杨晓航 张军*

　　【关键词】 糖尿病便秘；肝脾同治；参苓白术散；小柴胡汤

　　中图分类号 R259 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2025)09-709-02

　　糖尿病患者多伴有便秘、腹胀等胃肠道症状，相关研究表明，高达60％的糖尿病患者长期饱受便秘问题的困扰[1]，严重影响了患者的身心健康。糖尿病患者由于长期血糖代谢异常，导致胃肠黏膜受损，出现胃肠动力减弱、蠕动速度减慢等情况，使食物在肠道内滞留时间过长，水分被过度吸收，从而诱发便秘；此外，机体长期处于高血糖状态可能引起胃肠道排空受损，导致胃肠道激素分泌不足，造成胃肠道平滑肌异常，进一步加重便秘。目前还没有针对糖尿病便秘的特效药物，治疗主要集中在控制血糖和缓解症状上，临床上常用促胃动力药物及泻药对症处理，但长期服用易导致肠道微生态失衡、药物依赖或耐受、甚至引发结肠病变[2]。根据张军教授的临床实践，对治疗糖尿病脾虚肝郁型便秘经验进行总结。

　　1 病因病机分析

　　糖尿病便秘在中医学中归属于“消渴”“便秘”范畴，

　　隋代巢元方在《诸病源候论· 大便难候》有言：“渴利之家，大便亦难”。《秘传证治要诀》中也有所阐述：“三消，小便既多，大便必秘”，可见早在中国古代，已经有中医先贤洞察到消渴患者常常伴有排便困难等症状。糖尿病便秘中医病因病机较为复杂，涉及多个脏腑的功能失调和气血阴阳的失衡，其病位在大肠，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑密切相关。概括病因、病机主要为:①糖尿病患者多饮食不节，喜食肥甘厚味，易导致胃肠积热，热邪内盛，灼伤津液，使肠道干涩，大便秘结。②消渴病久，阴津耗伤，燥热内生，燥热之邪更灼伤津液，使大肠失于濡润，引发便秘。若再遇劳累过度，导致气虚津亏，使大肠失润，进一步加重便秘。③糖尿病缠绵难愈，患者多忧思伤脾，气结于内，肝失疏泄，导致气机不畅，血行不利，则大肠传导失职，粪便停留于肠道内过久，水分被吸收而干燥难排。张军教授结合多年临床经验认为，脾虚肝郁、大肠传导失司是糖尿病便秘最主要的中医病因病机，施以疏肝健脾，润肠通便，则效如桴鼓。

　　2 治疗方案

　　2.1 理论依据

　　肝木易克脾土，脾土反侮肝木，两者相互影响，因此，对于脾虚肝郁型糖尿病便秘应重视肝脾同治，达木荣肝。《灵枢·本脏》有云：“脾脆，则善病消瘅易伤”。脾气虚弱，运化无权，津液失布，以致湿邪内生，阻滞气机运行，进而诱发消渴。脾主运化，脾胃不仅是水谷精微和水液输布的重要脏器，亦是人体气机升降出入之枢纽，对于维持人体正常生理功能至关重要，脾虚则运化无力，传导失司；胃主降浊，食物经胃消化吸收后，可将代谢产物向下排出体外，使浊阴下行，大肠之传导功能乃胃降浊之延续，胃气不足，大肠传导功能失司，则无力推动糟粕下行。此外，脾胃为气血生化之源。气能生津，又能行津，脾气虚弱，则气血化生不足，津枯液竭，肠道失于濡养，以致后阴之窍不利，糟粕内结，大便排出不畅。《素问·玉机真脏论》有言：“脾大过，则令人四肢不举，其不及，则令人九窍不通，名曰重强”。李东垣在《脾胃论》中也提出“脾胃虚则九窍不通”的理论，意在说明脾气强盛，则后阴之窍通利，启闭有度，大便排泄通畅。《素问·宝命全形论》言：“土得木而达。”志不畅则肝气结，肝失疏泄，横逆乘脾，则脾运无权。同时，张军教授基于《金匮要略》中“实脾则肝自愈，此治肝补脾之妙也”这一理论，强调临床诊治时要养成“治未病”的中医思维，谨记“未病先防，已病防变，愈后防复”，肝病可传脾，脾病可及肝，肝脾同治才可气血调畅。

　　刘飞艳[3]等通过对叶天士《临证指南医案》中肝郁脾虚证的相关条文进行数据挖掘，分析得出高频用药为茯苓、人参、 陈皮、白术、半夏、柴胡、甘草等，均为参苓白术散和小柴胡汤中的主要药物，此外，张栎婧等[4]研究发现，参苓白术散不仅能有效控制2型糖尿病小鼠的血糖，还可以改善肠道内菌群状况。黄洋[5]等采用小柴胡汤加减治疗肠道气滞型功能性便秘临床疗效显著。

　　2.2 医案举隅

　　王某，男，41 岁，2023 年 3月 31 日初诊。主诉：口干口渴1年，伴排便困难1月余。现病史：患者1年前无明显诱因出现口干、口渴、多饮，经当地医院诊断为“2型糖尿病”，间断口服二甲双胍缓释片治疗，未定期监测血糖；患者于1个月前出现排便不畅，现大便每4～5日一行，质略粘腻，或先干后稀，量少，伴腹部胀满，平素周身乏力，烦躁不安，纳差，饮食欲呕，夜寐欠安，多梦易醒，舌淡红苔白腻，脉沉弦。西医诊断：2型糖尿病；便秘；中医诊断：消渴病，便秘。辨证：脾虚肝郁型。治法：健脾益气除湿，疏肝解郁通便。

　　处方如下：党参、茯苓、郁李仁、生白术、麸炒山药、丹参、合欢皮各15g，麸炒枳实、陈皮、麸炒苍术、厚朴、清半夏、醋北柴胡、黄芩10g、大黄4g，炙甘草6g，酸枣仁20g。7剂，日 1 剂，水煎取汁300ml，分早晚两次饭后温服。

　　4月7日二诊：患者自诉便秘症状较前明显好转，1～2日一行，恶心呕吐感消失，仍有腹胀，情绪佳，纳寐改善，舌淡红苔薄白，脉沉略弦。去丹参、合欢皮、半夏，加佛手、香橼各10g。

　　4月14日三诊：大便每1日一行，排便通畅，腹胀较前明显缓解，血糖控制平稳；纳馨，夜寐安，舌淡红苔薄白，脉略沉。效不更方，之后在此方基础上略有调整，继续治疗3个月，患者自诉诸症尽除。

　　按：患者为中年男性，糖尿病病史1年，长期饮食、生活习惯不佳，情志不畅以致脾失健运，脾胃气虚无力推动大肠向下传导，糟粕内结难以排出，从而引发便秘。结合全身症状及舌脉象，张军教授在参苓白术散合小柴胡汤基础上加减化裁，脾胃健运，肝疏泄有度则大便自通。二诊时患者情绪佳，无恶心呕吐，因此去掉疏肝解郁，调畅情志的丹参、合欢皮及降逆止呕之半夏，加佛手、香橼增强理气除胀之效。三诊时患者诸症明显改善。

　　纵观全方，将扶脾与疏肝相结合，补中有行，行而不滞；脾气虚则大肠无力推动糟粕向下传导，见排便不畅；脾虚无力运化水湿，湿邪困阻肠道，见大便粘腻不爽，或先干后稀；湿邪伤津，津液不得上承，则见口渴多饮。脾为后天之本，主四肢，脾气虚则气血化生乏源，气血无法滋养全身，则见周身乏力、四肢困重。故以党参、茯苓、白术、麸炒山药燥湿健脾。患者体型较胖，《素问·奇病论》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。饮食不节，多食肥甘厚味等滋腻之品损伤脾胃之气，痰湿内阻，阻滞气行，进而诱发消渴，使血糖升高，苍术-玄参为施今墨先生常用降糖药对[6]，苍术苦温，芳香化浊，可燥湿健脾，玄参咸寒质润多液，即可生津又可润肠通便，两者燥润相合，既可降糖又可通便；小量大黄、厚朴、麸炒枳实取小承气汤轻下之力，郁李仁、赤芍质润，可减缓小承气汤泻下之力，使其下不伤正；患者夜寐欠安，平素易心情烦躁，以合欢皮、丹参解郁安神，调畅情志；《伤寒论》有言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，苔白，属热而不实之象，并非阳明实热，故用和解法，宜从少阳施治，少阳气机不利，正邪相争交结于胁下，则见胁下硬满，少阳气机不畅，胆木克胃土致使胃气上逆，故食欲呕吐；津液输布失常，肠道失润，故大便难下。患者腹部胀满，食欲呕吐，舌苔白腻，《伤寒论》第103条经文有言“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，因此张军教授认为当以小柴胡汤疏解少阳气机，通利三焦，三焦畅则水液运行舒布正常，津液得下，胃气和降，呕逆自除。

　　3 小结

　　糖尿病便秘的治疗不仅需要关注血糖的控制，还需综合考虑患者的整体健康状况和肠道功能。在临床实践中，张军教授强调“肝脾同治”，将参苓白术散与小柴胡汤合用，既能够健脾益气、增强脾胃功能，又能够疏肝理气、调和气机，从而多方面、多角度地缓解糖尿病患者的便秘问题。

　　4 参考文献

　　[1] Piper MS, Saad RJ. Diabetes Mellitus and the Colon[J]. Curr Treat Options Gastroenterol,2017,15(4):460-474.

　　[2] 梁磊,彭鑫,洪关婷,等.中医治疗糖尿病便秘的研究进展[J].中国肛肠病杂志,2023,43(6):76-77.

　　[3] 刘飞艳,谢军.《临证指南医案》治疗肝郁脾虚证的组方用药规律探讨[J].光明中医,2023,38(6):1007-1011.

　　[4] 张栎婧,战丽彬,杭天怡,等.基于肠道菌群探讨参苓白术散改善慢性炎症防治ZDF大鼠肥胖2型糖尿病[J].中国中药杂志,2022,47(4):988-1000

　　[5] 黄洋,刘伟志,常欣.小柴胡汤加减治疗肠道气滞型功能性便秘的临床研究[J].中国医药指南,2019,17(8):183.

　　[6] 王雪楠,常宏,喇孝瑾,等.施今墨对药配方对2型糖尿病大鼠氧化应激的影响[J].现代中西医结合杂志, 2021,30(11):1147-1150,1254.

　　[2024-04-01收稿]