调脂治疗的联合用药

　　【摘要】调脂治疗中，联合用药是一种不得已而为之的不常用的方法，但必要时也应当机立断，该用就用。当然，这样做应是在风险与效益的缜密权衡下进行的。

　　【关键词】调脂；联合用药

　　调脂治疗中，联合用药是一种不得已而为之的不常用的方法，但必要时也应当机立断，该用就用[1]。比如，当这个患者处于冠心病高危状态，也就是当已有冠心病，或当已有冠心病等危症（即已有糖尿病；或有周围动脉粥样硬化、腹主动脉瘤或有症状的颈动脉粥样硬化；或存在多项冠心病危险因素且预计10年内冠心病危险性大于20%）时，则必须采取联合用药的积极调脂措施。当然，这样做应是在风险与效益的缜密权衡下进行的。在调脂治疗的联合用药时，应考虑如下一些问题：

　　1 调脂治疗中关于联合用药的基本知识

　　（1）在调脂治疗中，不是任何药物都可以联合应用的，有些药物联用时会增加毒性，引发严重后果。许多药物吸收后，其体内代谢与酶蛋白细胞色素P450有关，代谢有赖于与细胞色素P450结合的药物中，有50%以上的药物是通过与细胞色素P450同工酶3A4结合的。多数他汀类药物需与细胞色素P450同工酶结合后代谢，若与另一种与细胞色素P450同工酶3A4结合的药物（如红霉素）一起使用时，就可能发生因与细胞色素P450同工酶3A4竞争结合而影响其代谢，从而可能会增加他汀类药物的毒副作用，甚至引发横纹肌溶解症，严重者可导致急性肾功能衰竭而危及生命。

　　（2）他汀类药物与红霉素、环孢素、烟酸以及贝特类（尤其是吉非贝齐）等药物联用时，易发生危及生命的横纹肌溶解症。另外，他汀类药物与一些能抑制细胞色素P450或能与细胞色素P450发生竞争性结合的药物联用，都可能增加他汀类药物的毒性。

　　（3）不但他汀类药物单独使用时可发生横纹肌溶解症，贝特类药物单独使用时也可发生横纹肌溶解症，其中以吉非贝齐为多见。某些难治性血脂异常，单用某一调脂药物效果不理想而必须与其他调脂药物联用时，应特别警惕其毒副作用，应缜密考虑利弊及患者的个体特点。整体来讲，他汀类药物与红霉素、环孢素、烟酸以及贝特类（尤其是吉非贝齐）等药物应尽量不要联用，与其他能结合或抑制细胞色素P450的药物联用，也应慎重。在胸中有数的基础上，应当必须联用时，也不能迟疑，以避免延误治疗。

　　2 实施联合用药的具体考虑在安全与有效的前提下，可选择下列几组药物联用

　　2.1 他汀类药物与贝特类药物联用

　　在血清TC水平和TG水平都中度以上升高时，这种组合的调脂效果是最强的，但安全方面的风险比较大，主要是警惕引发横纹肌溶解症。其实，这两类药中，各种药都有各自的特点，在调脂能力及毒副作用方面是有差别的。如能谨慎选药，合理组合，注意随诊，定期检测安全指标，那么安全有效是可能的。他汀类与贝特类联用较多的有以下几个组合：

　　2.1.1 血脂康与非诺贝特联用

　　是最常用的联合。血脂康是红曲加大米发酵而获得的一种纯天然产品，主要成分为洛伐他汀及少量他汀类同系物。另外，还含有一些不饱和脂肪酸、多种氨基酸及一些微量元素。总之，血脂康是他汀类药物，但它与一般他汀类药物不同，它是一种现代中药——天然他汀。它在调脂方面的特点是，降TC水平的能力比阿托伐他汀及辛伐他汀稍低，但降TG水平及升高高密度脂蛋白胆固醇的能力优于阿托伐他汀及辛伐他汀，仅次于贝特类。

　　2.1.2 氟伐他汀与非诺贝特联用

　　这也是较常用的组合。氟伐他汀与其他他汀类药物不同，它在代谢过程中不是与细胞色素P450同工酶3A4结合，而是与细胞色素P450同工酶2C9结合，由此，它与其他药物相互作用的机会较小，与其他药物联用时较安全。氟伐他汀降TC水平的能力稍低于其他他汀类药物，但它的毒副作用较小，单独用药及与其他药物联用中，副作用都较小，至今未见有引发横纹肌溶解症的报道。近来氟伐他汀的常用剂量提到40mg/d，临床副作用少而轻。

　　2.1.3 联用中对贝特类药物的考虑

　　首选的贝特类药物是非诺贝特，这主要是因为它是在贝特类药物中安全性较高，调脂能力较强的药，单用或与其他药联用时发生横纹肌溶解症的可能性远比吉非贝齐为小。选用国产非诺贝特是因为它的价格便宜。选用法国进口的微粒化非诺贝特（力平之）主要是它非但疗效好，而且每天只服一次，服用方便，顺从性好。国产非诺贝特0.1g，3次/日，与法国进口的微粒化非诺贝特0.2g每晚服用，在调脂效果及毒副作用方面是近似的。

　　2.1.4 血脂康与依折麦布联用

　　血脂康有中国RCT证据，安全有效。在其他他汀不能耐受的患者，血脂康可能良好耐受，与依折麦布联用可明显提高降低密度脂蛋白的水平[2]。

　　2.2 他汀类药与海鱼油——ω3脂肪酸联用

　　这种组合也是较为安全和有效的。他汀类药主要发挥降低TC水平作用，ω3脂肪酸主要发挥降TG水平作用。ω3脂肪酸大量存在于深海鱼油中，但不是海鱼油都能作为调脂药，只有ω3脂肪酸的含量达70%以上才有良好的调脂作用。我国市场上能买到的脉乐康较好，一般服0.5~1.0g，3次/日即可。ω3脂肪酸可能会出现有出血的不良反应，应予以警惕。在他汀类药物与ω3脂肪酸联用方面较为安全有效的具体组合中，较多选用血脂康或氟伐他汀（来适可）与ω3脂肪酸（脉乐康）联用。当然，其他他汀类与ω3脂肪酸制剂合用，也是可以考虑的，但ω3脂肪酸的含量应达到药用标准。

　　2.3 其他

　　胆酸螯合剂（考来烯胺）与贝特类药（吉非贝齐除外）或与烟酸缓释剂或与ω3脂肪酸制剂的联用也都是可以考虑的。

　　参考文献

　　[1]陆宗良，顼志敏主编.血脂异常的治疗(第2版)[M].北京：人民卫生出版社，2008：140-144.

　　[2]胡大一.关于我国当前血脂异常治疗的建议[J].中华心血管病杂志，2014；42(4)：273-274.

　　刘亚军 刘芳