30 例骨盆骨折并发直肠损伤患者临床治疗结果分析报告

　　骨盆骨折在临床上发病率不高，但是属于比较严重的创伤之一，病情发展比较快，而且容易发生并发症，其中直肠损伤就是其常伴发疾病之一[1]。近年来，随着人们生活方式的改变和经济的发展，意外事故发生率逐渐提高，骨盆骨折并发直肠损伤呈逐年上升趋势[2]。直肠由于其特殊的生命作用特点，导致在受损后，容易造成受损周围组织发生局部感染，甚至危及患者生命。临床上必须要重视骨盆骨折并发直肠损伤的治疗，促进患者早日康复。本文对医院收治的30 例骨盆骨折并发直肠损伤患者的临床治疗结果进行总结，并报告如下。

　　1 病例来源

　　30 例骨盆骨折并发直肠损伤患者为医院2018 年10 月— 2020 年10 月期间收治的患者，其中男19 例，女11 例；年龄14 ～ 66 岁，平均年龄40.24±2.06 岁；坠落伤8 人，挤压伤6 人，冲击伤6 人，交通事故伤10 人；12 例全腹痛、腹胀、板状腹，4 例鲜血便，4 例会阴部开放撕裂伤；骨盆骨折分型：Ⅰ型尾骨骨折、骶骨骨折例数分别为8 例、7 例； Ⅱ型单侧坐骨支骨折、Ⅲ型双侧坐骨支骨折、Ⅳ型双侧坐骨支骨折伴髂骨骨折并发双侧髂关节中央型脱位分别为9 例、 4 例、2 例。临床治疗效果评判标准以Maieed 标准：治疗后对患者恢复情况实施评价，总分100 分；优秀：85 ～ 100 分，良：70 ～ 84 分，可：55 ～ 69 分，差：0 ～ 54 分；术后1 周、 2、3、6、12 个月进行X 线复查处理，观察患者骨折愈合情况。

　　2 治疗方法

　　2.1 术前准备

　　患者入院后即立刻开通1-2 路静脉通道，由护士快速进行补液、输血扩容处理，以便快速补充患者血容量，以防止患者入院后因抢救不及时造成的休克；出现会阴部活动性出血患者，采取纱布填塞的压迫性止血，并安排专职护士针对患者的生命体征进行严密监视，以防止出现休克情况；针对伴有头、胸、腹部外伤患者，需要请相关科室及时参加会诊，并及时对患者采取抗生素静脉滴注来及时预防患者发生感染，同时对患者进行肌肉注射破伤风抗毒素治疗，患者病情稳定后方可完善部分必备的辅助检查，为疾病治疗方案的制定提供科学的参考。

　　2.2 直肠损伤修复治疗

　　18 例患者伤后6h 以内入院救治，并且盆腔污染不严重， 3 例患者Ⅰ级损伤、15 例患者Ⅱ级损伤，骨盆外固定架临时给予固定，给予患者盆腔用盐水冲洗消毒，并探查患者盆腔脏器损伤程度，探查后如果发现患者存在膀胱、阴道、尿道损伤必须要请相关科室医生会诊手术修复，手术修复方式采用直肠修补手术，术后做好引流管引流处理；6 例Ⅲ级损伤患者损伤部位为直肠返折线以下，患者存在严重的腹腔污染，对患者的处理首先要给予骨盆外固定架临时固定，然后清洗患者腹腔内污染物，并用生理盐水冲洗患者腹腔，再做结肠造瘘处理，3 例患者直肠损伤范围相对比较小，没有做修复处理，另外3 例患者同时进行了腹部切口直肠修补术， 12 周后均行造瘘还纳术；3 例Ⅳ级损伤患者入院后就发现感染，诊断时有漏诊情况出现，而且患者存在阴道损伤，必须对患者进行骨盆外固定架固定处理，然后行结肠造瘘手术，放置引流管引流，并应用敏感抗生素预防感染；2 周后会阴部创面逐渐恢复，请妇科医生修复阴道损伤；12 周后均Ⅱ 期行造瘘还纳手术；3 例直肠损伤患者，均为Ⅰ级损伤，不需要采用手术治疗，均给予药物治疗后治愈出院。

　　2.3 骨盆骨折复位及固定

　　所有患者均行骨盆外固定架临时固定处理，其中6 例患者受伤后入院早，盆腔污染比较轻，仅为骨盆前环损伤，此类患者行钢板固定处理就行了，然后给患者行直肠修复手术； 24 例患者均并发较为严重的伤情，对这类患者采用外固定架临时固定处理，7 ～ 14d 患者病情逐渐稳定后再进行其他治疗；6 例患者行骨盆前环钢板固定，16 例患者行骨折切开复位骨盆前后环钢板固定；2例患者行经皮骶髂螺钉固定处理。

　　2.4 术后处理

　　患者术后均给予抗厌氧菌和广谱类抗生素药物治疗，治疗时间为5 ～ 7d，并进行7 ～ 10d 的全肠外营养，纠正患者贫血和低蛋白血症，手术治疗后12h 采用低分子肝素进行治疗，预防术后不良事件的发生。

　　3 治疗结果

　　18 例患者Ⅰ期修补术治疗后均痊愈出院；6 例患者Ⅱ期行修补+ 造瘘术，其中有1 例患者从外院转入本院后出现造瘘口感染情况，给予患者创口清洗，并换药处理，3 周后切口痊愈；发现3 例患者直肠血肿，给予药物治疗后痊愈出院； 9 例造瘘患者12 周后行还纳术，术后切口愈合良好。对患者进行随访，骨盆骨折术后功能评分55 ～ 96 分，15 例优， 9 例良，4 例可，术后3 个月后随访，骨折均愈合良好。

　　4 经验与体会

　　骨盆骨折并发直肠损伤主要是由于骨盆骨折移位时导致股这片刺伤直肠或者直肠撕破现象等，此病容易引发严重感染，甚至导致败血症的出现，严重威胁患者生命健康。此病在临床上并不常见，治疗起来比较困难[3-4]。骨盆骨折合并肛管损伤治疗难度大的主要原因：人体直肠是消化食物并存储粪便的器官，而粪便中含有大量的消化细菌，因此一旦直肠受到损伤，患者就比较容易发生感染；人体直肠的下端部位组织排布密集，组织间隙较为输送，血运较差，极易引起感染和感染扩散情况[5]；另外，直肠损伤常常伴有合并伤，包括尿道伤、大出血和直肠撕裂；此病虽然发病率比较低，临床容易漏诊、误诊，在治疗方面的研究也不多；此病后期发病症比较多，其中严重，常常累计其他脏器，特别是肛门外部无伤口者，比较容易出现漏诊，从而延误治疗，加重患者病情。

　　针对以上情况，临床治疗中必须要重视此病的诊断工作。患者在受到直肠肛管损伤后，通常会出现下腹疼痛、会阴疼痛等不良体征，甚至会出现骨盆钝痛感觉。临床诊断中为了预防出现漏诊的情况，若是患者出现以下情况可以确诊为直肠损伤：会阴、肛门、臀部等部位有外伤[6]；患者若有骨盆骨折或者患者骨盆移位变形，甚至出现会阴或肛门撕裂症状，那么其直肠损伤的可能性就相对较大，若肛门流血或直肠诊断时有血染等可以确诊；男性患者主要进行前列腺检查，在放置导尿管后检测时，若有出血现象，即可进一步检查，女性患者需要做阴道检查，观察患者有没有发生直肠损伤。直肠损伤的确切诊断一般采用腔内超声，检测准确率能够达到 90.3%；另外，腹部X 线片、CT 等对骨盆骨折合并直肠损伤的诊断均具有一定的价值，联合应用能有效降低漏诊率，提高诊断准确性[7]。

　　临床上对骨盆骨折合并直肠损伤的处理原则是早期确诊、早期治疗；此病常伴有头、胸、腹部损伤，也可能累及患者尿道、直肠、神经、血管、膀胱等部位，所以在治疗方面必须要考虑全面，依据患者病情具体情况，给予针对性的治疗方案。治疗时，首先要快速开放静脉通道，依据需要立即给予患者输血、输液等紧急救治患者避免其生命危险；其次，患者生命体征稳定后，仍需进行全面的辅助检查，以确保能够及时确定患者脏器损伤情况，是否存在并发症等；再次，针对病情特别严重的患者，可以采用骨盆外固定架临时固定处理，患者病情稳定后再更换内固定。内固定的生物力学稳定性更好，所以如果患者病情稳定可以将外固定更换为内固定。如果患者会阴部出现大出血，首先要给患者进行输血处理，患者血流动力学若是还不稳定，就行骨盆容积控制患者出血量，或者采用纱布填塞止血处理。然后依据患者病情情况行多层螺旋CT 检查确定病情具体情况；骨盆骨折并发直肠损伤时，应该早期彻底清创，并做好引流处理，这时需要应用抗生素药物治疗，预防感染的发生。骨盆骨折合并直肠损伤对直肠的处理一般采用手术方式：Ⅰ期修复切除损肠管吻合或者直接修补；Ⅱ期修补再行吻合还纳腹腔处理。

　　5 参考文献

　　[1] 王建柏, 高劲谋, 胡平, 等. 损伤控制外科在骨盆骨折合并毗邻脏器伤早期救治中的实施[J]. 重庆医学,2015,(36):5141-5143.

　　[2] 赵山红, 高劲谋, 胡平, 等. 严重开放性骨盆骨折损害控制手术策略探讨[J]. 创伤外科杂志,2014,16(1):8-10.

　　[3] 郑大超, 谢敏凯, 姚海军, 等. 经会阴后尿道吻合术治疗骨盆骨折后尿道缺损的学习体会[C].// 第十二次全国中西医结合男科学术大会暨2017 上海市中西医结合学会、中医药学会泌尿男科专业委员会学术年会论文集. 上海交通大学,2017:1-1.

　　[4] 李逢春. 骨盆骨折合并直肠肛管损伤的临床分析[J]. 中国肛肠病杂志,2018,38(9):21-23.

　　[5] 赵咫龙, 孙雨. 结直肠癌术后急性肺损伤的危险因素分析[J]. 重庆医学,2018,47(3):389-390.

　　[6] 李敬中, 黎华茂, 靳建军. 损伤控制在严重骨盆骨折治疗中的应用[J]. 中国矫形外科杂志,2014,22(24):2289-2291．

　　[7] 吴涛, 崔蕴威, 张奇, 等. 应用 2 种内固定方法对骨盆后环应力传导的生物力学比较[J]. 河北医科大学学报,2015,36(2):125-128. [2021-09-02 收稿]