养老机构老年人睡眠与认知障碍的研究进展

　　胡百辛 王凌珊 魏海峰 魏雁虹*

　　【摘要】 当前老龄化问题日益加重，老年人的健康问题也越来越受重视。养老机构养老是应对人口老龄化，解决老年人养老的一个重要途径，但随着年龄的增长，养老机构中老年人睡眠和认知功能都有逐渐下降的趋势。通过相关文献分析，了解近年来养老机构老年人睡眠和认知功能的现状，探讨老年人睡眠与认知的关系，分析健康教育对养老机构老年人睡眠质量和认知功能的影响，为解决养老机构老年人睡眠及认识障碍等问题提供参考依据。

　　【关键词】 养老机构；老年人护理；睡眠障碍；认知功能；健康教育

　　中图分类号 R473.74 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2023)18-1361-05

　　近些年，阿尔兹海默病的患病率与发病率的情况不容乐观，阿尔兹海默病的经济负担将超过癌症、心脏病和中风的经济负担总和。居住在养老机构的老年人认知能力下降更为明显，因此养老机构老年人的认知功能值得更多关注[1]。但目前尚无有效的药物来治疗阿尔兹海默病，因此识别痴呆和认知功能下降的潜在危险因素是预防的关键[2]。睡眠具有许多生理功能，一方面包括组织修复、大脑代谢物的清除等，另一方面对于维持免疫健康、清除疲劳恢复能量和记忆巩固也是必不可少的。保持良好的睡眠质量（即较短的入睡时间、睡眠开始后醒来次数少，睡眠效率高等）和适宜的睡眠时间（即每天7~9h）对获得整体健康和幸福感是非常必要的。老年人的健康与睡眠状态息息相关，尤其是在养老机构的老年人普遍存在睡眠障碍的现象。通过对当前养老机构老年人的睡眠与认知障碍的相关研究进行综述，为养老机构更好的开展工作以及为流行病学和临床研究提供理论依据。

　　1 养老机构老年人睡眠与认知现状

　　1.1 养老机构老年人的特点

　　老年人居住在养老机构，因活动受限导致身体功能逐渐退化、躯体症状随之增多。这里的老年人多数存在着亲情纽带减弱的现象，对集体生活也有各种的不适应，因此养老机构的环境对于老年人的身心影响最为明显[3]。养老机构一些老年人的生活习惯不是很好，例如个别老年人居住的环境是单人单间，吃过晚饭后就回到房间睡觉，导致早上醒的特别早。老人们对睡眠没有进行管理，睡觉的时间完全凭感觉，久而久之就会养成不好的睡眠习惯，对身体和心理健康都会产生负面的影响。还有很多老年人患有多种疾病，通过多种药物来进行治疗，但是不合理用药会对身体造成严重的损害，甚至有的老年人选择使用没有科学依据的偏方，对身体造成未知的伤害。养老机构的老年人自身预防疾病意识薄弱，缺乏应对疾病风险的知识和能力，而养老机构内也没有相关的预防服务，导致老年人在遇到疾病时不能够进行有效的识别和预防，就会对个人、家庭和社会造成严重负担。养老机构中各种环境风险因素的隐藏，管理方面的欠缺，导致老年人对自身的睡眠和认知风险并不敏感，同时机构也很难意识到存在的问题。养老机构要帮助老年人提高睡眠及认知风险预防意识，识别环境中的危险因素，从而影响老年人的行为，减少睡眠及认知障碍的发生。

　　1.2 睡眠障碍的分类及危害

　　（1）老年人睡眠障碍：①老年人睡眠障碍主要有失眠、昼夜节律性睡眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸障碍、嗜睡、日间嗜睡、睡眠异常和不宁腿综合征，这些症状越来越被认为是不良健康结果的危险因素。②睡眠障碍危害：长期的睡眠困扰会诱发、加重老年人的心血管疾病、中风和糖尿病等躯体疾病；同时，极易导致老年人产生心情烦躁感或疲乏无力感，加重对自身衰老的负性体验，增加老年人发生焦虑、抑郁的风险；甚至会影响老年人的记忆力，长期睡眠障碍导致老年人机体免疫力、躯体运动与认知能力下降，增加罹患各种疾病的概率，也增加了阿尔茨海默病的发病率[4]。老龄化加剧导致独居、失能老年人增多，老年人中发生睡眠障碍的比例也在持续攀升。

　　（2）老年认知障碍：认知障碍的危害主要是记忆障碍、语言功能障碍、视空间功能受损等。存在认知障碍的老年人多出现进行性加重的近记忆障碍，表现为不能记忆当天发生的日常琐事，记不得刚刚说的话或做过的事，忘记贵重物品摆放的位置；语言功能障碍表现为不能叫出常用事物以及熟悉人的名字，口语空洞、缺乏实际的内容，最终会发展为完全的失语；视空间功能受损表现为在熟悉的环境中迷路或者不认家门，穿外套手伸不进衣服，后期简单的图形也不能描画；失认表现为面容失认，不认识亲人和熟人的面孔，也会出现自我认识受损，产生镜子症，表现为对着镜子里的自己说话甚至辱骂；计算力障碍。

　　老人出现认知障碍，不仅对于老人本身，对于长期照料者，也会出现健康和心理问题；大部分养老院不愿意接收认知障碍老人，尤其是中度和重度患者，部分认知障碍老人会拒绝照护、甚至谩骂、攻击他人，为了其他老人的安全，就不得不拒绝认知障碍老人。引起认知障碍的主要原因是阿尔茨海默症和血管性认知症等，导致认知症的病因各不相同，但大部分都与年龄有关、不可逆、无特效疗法，对日常护理依赖程度非常高，所以还需要加强对认知症的普及，早筛查、早诊断、早干预。针对认知症老人，就需要专业的护理中心，除了提供护理照料之外，还可以进行一定的认知症康复训练，虽然不可逆，但可以延缓病症。

　　1.3 养老机构老年人睡眠及认知情况

　　（1）睡眠情况：养老机构由于生活环境、活动安排等方面的特殊性，可能对居住于养老机构老年人的睡眠质量产生影响[5]。伴随着年龄的增长，老年人的生理机能发生衰退，睡眠结构也随之改变，浅睡眠时间逐渐增加，深睡眠时间逐渐减少，夜间睡眠浅而易醒，有效的睡眠时间减少，出现睡眠片段化、早醒等现象，导致睡眠质量降低。根据朱符瑜[6]等调查杭州某养老机构老年人睡眠质量状况结果显示，民办养老机构有39.8%的入住老年人睡眠质量差，同时发现女性睡眠质量差的风险是男性的2.72倍，吸烟老年人睡眠质量差的比例为61.5%，且吸烟老人睡眠质量差的风险是不吸烟老人的7.55倍。杜辉[7]等人在综述了国内多项针对机构老年人的睡眠调查后发现，机构老年人睡眠困扰的发生率在49.9%～64.9％之间。由此可发现，机构老年人的睡眠困扰发生率较高，需要得到学界更为广泛的关注。

　　（2）认知情况：养老机构老年人多为丧偶，且子女平日忙于自己的工作无暇顾及老人，因此将老人送到养老机构。以往研究发现养老机构老年人出现认知能力下降的原因有很多，包括老年人不满足于子女的看望次数和时间，渴望家人子女能够与自己进行更多的交流；很多老人常年忍受多种慢性疾病的困扰，惧怕疾病的恶化；生活内容枯燥单一、社会接触面窄、自我期望值与现实落差过大等[8]。我国约有20％的老年人认知功能会有不同程度的减退，每年有8％～25％的轻度认知功能障碍（MCI）患者发展为痴呆，比正常人群痴呆的发病率高10倍[9]。由于养老机构老年人特殊的人口学特征和心理特征，居住在养老机构的老年人认知功能下降危险性要比其他老年人高许多，但是很多养老机构缺乏科学指导，仅仅关注老人躯体疾病，很少关注老人的脑功能减退，更无相应策略。

　　2 不同睡眠类型与认知水平的关系

　　2.1 无睡眠问题的老年人的睡眠与认知

　　据报道，在正常睡眠的老年人中，较长的入睡时间（sleep onset latency，SOL）与较差的语言记忆和执行功能有关，而较高的总清醒时间（total wake time，TWT）与较低的精神运动速度和记忆力有关[10]。在一项针对3000多名老年人的研究中，睡眠时间与整体认知功能呈负相关。在使用睡眠限制方法学的研究获得的关于睡眠与认知关系的实验证据不断得出结论，表明睡眠对警觉性有影响，而老年人的警觉性可能会减弱[11]。老年人在不能有正常节律的睡眠时，就会对认知领域存在显著的有害影响，包括注意力、工作记忆、处理速度、短期记忆和推理能力，但是对复杂程度较高的任务影响较小。因此，两者的相关性提示我们可以尝试通过提高睡眠情况来提升养老机构老年人的记忆力及注意力，另一方面，认知功能的改善，也可能有助于老年人睡眠质量的提高。

　　2.2 老年失眠患者的睡眠与认知

　　失眠是常见的睡眠障碍之一，根据中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）的定义，失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验[12]。常见表现为入睡困难、眠浅、易醒、难以再眠、甚至彻夜不眠，并影响白天活动的主观感受。

　　（1）失眠与注意力：失眠者在记忆广度、视觉和语义维度的整合以及执行任务的能力上表现得更差。在国内的一项调查中发现，在简单的注意力任务上，失眠老年人比健康老年人表现得更好[13]。但是，简单注意力任务中较好的注意力表现在复杂的注意力任务中没有被延续，这可能反映了被诊断为失眠的个体具有较高的觉醒特征[14]。这种较高的觉醒可能对不明确的刺激有益，但对需要更多认知资源的复杂任务则是一种障碍。养老机构失眠老年人对注意力的影响可能是由于平时缺乏睡眠休息，产生身体疲倦以及精神萎靡的症状，导致对外界刺激判断能力会下降，反应会比较迟钝。因此，建议养老机构老年人要保证充足的睡眠、摄入丰富的食物种类和参与感兴趣的活动。

　　（2） 失眠与执行功能：执行功能是复杂的认知过程，它涉及注意力、计划、行为能力、程序化思维、抑制不恰当思维或行为、抽象概念形成、创新和决策等。多项研究证明养老机构失眠老年人在视空间、执行能力及定向力等受到损害，在记忆广度、注意分配、执行功能等方面也有降低的趋势[15]。养老机构老年人失眠对执行能力产生影响可能原因是大脑休息不够，从而影响神经功能，导致老年人精力不够，遇到比较复杂的事情时，处理能力明显下降。因此，提示养老机构老年人要有适量的体育锻炼，让大脑有一定的有氧活动支持，保持良好的活力、保持良好的社交，不断学习新鲜事物，缓解大脑衰老。

　　综上，养老机构老年人失眠障碍的发生可能会对认知功能造成不同程度的影响，最常见的是瞌睡、疲倦、注意力不集中，反应迟钝和精力不足，或者是记忆力的减退等。在时间稍长之后，甚至有可能导致痴呆的发生。因此，养老机构应该通过睡眠卫生教育、心理治疗、物理治疗等方法来改善老年人的失眠现状，预防认知障碍的发生。

　　2.3 老年人白天过度嗜睡与认知

　　24项研究汇总显示老年人中约有20％～30％患有白天过度嗜睡（Excessive daytime sleepiness，EDS）。白天过度嗜睡是许多睡眠障碍患者主要关心的问题并且是重大公共卫生问题。EDS是指白天出现不能控制的睡眠倾向，轻者仅表现为日间的疲劳或困倦， 可在看电视、看报纸、坐车或开会时警觉性下降，或者打瞌睡，重者在交谈、吃饭甚至驾驶时突然入睡，只有搬动或强刺激才能将其唤醒[16]。

　　以往的研究证明，老年人患有白天过度嗜睡的人群发生认知功能下降是普通人群的1.24倍[17]。养老机构老年人白天过度嗜睡显著增加了随后发生认知障碍的风险，主要表现在近期记忆力、思维能力、学习新事物能力下降。白天过度嗜睡可以由睡眠呼吸紊乱、不良睡眠习惯、肥胖、心血管疾病、抑郁等原因引起，而这些原因均有可能增加认知功能障碍的风险[18]。同时老年人由于白天过度嗜睡，缺乏认知和社会刺激，也是导致老年人认知功能下降的原因。所以白天过度嗜睡可能是认知功能下降的早期预测指标。尽早发现白天过度嗜睡可能有助于识别认知的下降，进一步提出睡眠健康策略以预防认知障碍或痴呆的发生[19]。因此，建议养老机构老年人有规律的进行体育锻炼但不要在上床前进行，每日的起睡时间保持一致，睡眠时尽量侧卧位，不吸烟、不饮酒，仅在上午饮用含有咖啡因的饮品。

　　2.4 老年人阻塞性睡眠呼吸障碍与认知

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）是以睡眠打鼾中反复发生的呼吸暂停、低氧血症和高碳酸血症为特征的一种睡眠障碍性疾病[20]。流行病学调查证实，老年人群中OSAS的发病率较高，且随年龄的增加呈上升趋势，每增龄10岁，OSAS的发病率增加2.2倍，长期的睡眠呼吸暂停可造成夜间睡眠结构紊乱，对养老机构老年人的生活产生不利影响。有多项研究表明，OSAS可导致心血管、内分泌及神经系统等损害，而其对神经系统损害则主要表现为认知障碍，这是引起老年人患痴呆的主要危险因素。OSAS可引起多种认知损害，主要表现为视空间与执行、注意力、语言、抽象、延迟记忆以及定向能力的下降，其原因主要与片段睡眠、深睡眠减少及睡眠低氧血症等几方面有关[21]。养老机构老年人患有OSAS并伴有认知障碍与受教育年限和年龄相关，可能是在接受教育的过程中，都是通过学习来提升自身的认知水平，随着年龄的增长，大脑的机能有所退化，认知功能也随之下降[22]。因此，提示养老机构老年人积极学习有关预防睡眠障碍和提高认知功能的知识，加强身体锻炼，提高自身对疾病的抵抗能力，形成健康的生活方式，在提高身体素质的同时，大脑皮质活动也有所提升，从而改善认知能力。

　　2.5 老年人不宁腿综合征与认知

　　不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）是一种睡眠障碍性疾病，主要特征是患者在静息状态下出现腿部深在的、难以形容的不适感，迫使其活动肢体以缓解不适，症状常在夜间休息时加重。该综合征以老年人多见，在有睡眠障碍的人群中，大约25%被诊断为症状性RLS，RLS患者睡眠障碍的形式主要表现为入睡困难、夜间易醒、睡眠时间短、睡眠质量差、白天困倦等，且睡眠障碍的发生与RLS症状的频率显著相关[23]。

　　由于RLS对睡眠的影响，养老机构老年人常常睡眠不足、得不到充分的休息、影响注意力，与正常居家老年人相比，更容易出现认知功能问题，导致生活质量下降。国内外有关RLS与认知功能的关系争议较大。目前关于RLS与认知功能的研究也较少。国内研究证实严重RLS有可能影响老年人的认知功能，RLS对认知功能的影响可能是通过长期睡眠剥夺造成的[24]。睡眠剥夺是指不让人有正常节律的睡觉。国外的研究证实RLS患者有明显的认知功能障碍，认知缺陷是由于长期睡眠中断而非RLS本身引起的[25]。因此，提示养老机构老年人在睡前用温水泡脚，或者用艾叶水清洗下肢，按摩下肢局部肌肉。每天清晨或者睡前，洗脚后可以用手按压脚心，直到脚心发热、发红为止，这样可以帮助改善腿部的营养状态和血液循环。平时注意养成良好习惯，坚持锻炼，注意加强腿部的运动十分重要，日常可选择散步、下蹲、慢跑、踢腿等，但运动一定要适度，不能过度劳累，在治疗RLS的同时改善其认知功能，预防认知障碍的发生。

　　3 健康教育对养老机构老年人睡眠质量与认知功能的影响

　　3.1 养老机构健康教育工作实施现状

　　2019年《国家积极应对人口老龄化中长期规划》文件中表明，要建立一系列包括健康教育、预防保健、康复护理等在内连续的老年健康服务体系[26]。各省市均建立了养老机构健康管理制度，要求养老机构的管理人员及医护人员应以多种形式定期向老年人及家属进行健康教育，目前相关机构开展的健康教育主要内容有：老年人运动、饮食指导，老年常见病发病危险因素及预防知识，老年人重要器官功能的常见退行性变化与防护，老年人常见意外损伤与自护，老年人常见慢性病的自我管理，老年人心理健康维护等。健康教育方式有：个别辅导、集体讲座、实践、技能培训或应用图片、录像、宣传栏、图书资料等形式展开。当然，目前仍然缺乏较为科学的健康教育规范及标准，养老机构对健康教育模式缺乏创新性研究，导致一方面养老机构的护理人员对健康教育工作茫然，不知从何入手；另一方面老年人接受、学习健康教育知识的参与度和积极性不高。李婷婷等[27]调查了唐山市50家养老机构的696名老年人，结果发现养老机构老年人健康促进生活方式水平一般，且受多因素影响，需制定针对性的干预措施，以提高养老机构老年人的健康水平。

　　3.2 健康教育有助于延缓及改善睡眠与认知障碍

　　健康教育对于老年人的健康状况具有一定的积极作用，合理有效的开展健康教育可以提高老年人的健康水平，促进老年人养成良好习惯，减轻身心负担，提高生活质量。养老机构中一些老人对于一些基础的健康知识都不了解，如有些喜欢锻炼的老人就单纯的锻炼，对于锻炼的相关事项包括锻炼前的准备、锻炼时间的选择和要求、老年人锻炼身体的原则、锻炼场地的选择以及锻炼突发状况的应急处理等等的了解并不多[28]。锻炼身体的目的是为了更加健康，不能够因为锻炼反而对身体和心理造成更大的负担。

　　《联合国老人纲领》的五要点中就指出“老人应有途径获得适当的教育和训练”，老年人可以通过养老机构的健康教育服务，更多的了解有关健康方面的知识，提高自身的健康知识储备和健康意识，客观的认识自己健康的问题[29]。研究证明，健康教育在促进健康的生活方式中发挥重要作用，养老机构医护人员以及老年医学研究者应该重视老年人的睡眠和认知的评估与管理，加强老年人群的健康教育，提高老年人对睡眠及认知的相关知识的了解，明确其影响因素以及如何预防，随着日常健康教育的开展和日常行为的干预，使其进一步掌握缓解睡眠及认知障碍的方式，并指导其进行体育锻炼，鼓励其正确面对自身的问题，进而延缓问题的发生[30]。

　　4 结论与展望

　　老年人的睡眠与认知功能和自身健康状况息息相关，养老机构的老年人作为社会的弱势群体，政府各部门给予关注的同时，如何提高其睡眠状况与认知功能，也该引起社会各界的关注[31]。综上所述，睡眠和认知功能障碍在老年人中是相关的，然而这种关系的确切性质还有待观察。提示老年人应该加强自我意识，加强用药指导，加强心理护理，加强社会支持，养老机构应该通过知识讲座、电视、广播、微信公众号、手册、海报等形式定期对养老机构老年人进行健康知识传达，增强老年人的健康信念，建立有利于身心健康的生活方式，从慢性疾病、性格及生活习惯、家庭关系等方面改善，提高睡眠质量，延缓认知功能下降，提升生活质量[32]。未来的研究应该继续调查睡眠与认知功能障碍关系。重点应关注以下几个方面：①养老机构老年人睡眠与认知障碍发生的危险因素分析；②养老机构老年人的睡眠不良与认知障碍发生的相关性；③实施健康教育对预防及改善养老机构老年人睡眠与认知障碍的效果。总之，未来有必要通过不同变化途径的干预措施组合产生协同效应，有效改善养老机构老年人的睡眠与认知功能。

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　　[2023-04-10收稿]

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