经典古方治疗结肠癌的证-方关系探析

　　雷蕾 闫昕 张秀静 付婷婷 付茜茹 贾永森*

　　【摘要】 证-方相应是中医辩证论治理论的一个重要分支。结肠癌是我国高发的消化道肿瘤，历代医家对该病的病机、遣方用药著述颇丰。从证-方相应理论探讨经典古方的用药思路对中医药治疗结肠癌有重要的临床意义。归纳综合该病的中医病因、症状特征；分析湿热郁毒证-槐角丸、瘀毒内阻证-膈下逐瘀汤、脾肾双亏证-大补元煎、肝肾阴虚证-六味地黄丸四对证方关系及用药浅析，以期为结肠癌的中医临床治疗提供借鉴。

　　【关键词】 经典古方；结肠癌；中医证型；治疗方法；中医药

　　中图分类号 R273 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2023)18-1370-05

　　结肠癌是当今最常见的消化道系统恶性肿瘤之一，好发直肠与乙状肠交结处，世界卫生组织国际癌症研究机构公布的2020年全球最新癌症负担数据，显示2020年全球癌症新发病例数近2000万例，死亡病例数近1000万例，全球癌症负担非常严重，结肠癌的新发病例数及死亡病例数均位居前五，仅次于肺癌，定期肠镜检查仍应大力推广[1]。随着人们现代化快节奏生活方式的改变、饮食结构的调整及自然环境的恶化，我国结肠癌的发病率与死亡率逐年上升并且呈现出年轻化趋势[2]。我国结直肠癌的发病率、死亡率跃居肿瘤总发病率的第4位，总死亡率的第5位，男性高于女性[3]，目前上海发病率已跃居第2位，形势更加严峻[4]。

　　1 中医对结肠癌的认识

　　1.1 病因

　　结肠癌病因可以归纳为内、外因，外邪寒气侵袭人体，停留经络，营卫失和，郁久化热，凝滞气血，痰灼成毒，下迫大肠，久积成肿块，形成结肠癌，此为外因；脾胃亏虚，肝气郁结，肾气匮乏，脾失健运，肠胃失和，气滞血瘀，正气不足不能抵抗外邪，郁而化热，瘀、毒凝结于肠腑，不能消散，日久发为结肠癌，此为内因。正气虚损为内因，毒邪入侵为外因，内外因相互作用，内因是外因发病的基础，外因作用于内因是发病的条件。机体正气不足，御邪无力，导致脏腑功能失调，阴阳失和，久之气机阻滞，气滞血凝，从而诱邪致癌，发为癌肿。

　　1.1.1 外因与外邪、湿热瘀毒等密切相关 古代医籍《济阴纲目》云：“肠覃乃寒气客于大肠……气得热则行，得冷则凝……”。外感寒邪与卫气相搏，邪气入脏，营卫失和，气虚血亏，气血停滞，营血不能正常运行，湿热渗透肠间，大肠内生瘜肉，日久不散而发病。《素问•气厥论》则有：“小肠移热于大肠，为癥瘕，为沉”。外来风邪侵犯脾胃，脾胃失和，局部营卫气血运行不畅，内生水湿，酿湿生热，湿热交阻，蕴结成毒，湿毒瘀滞凝结脏腑，流注于肠道，下注肛门，气机阻滞，邪毒日久瘀积肠内，结块连于小腹而变生结肠癌。

　　1.1.2 内因与正气、脾肾不足等密切相关 正气不足是发病基础，机体先天素虚或者患病晚期脏腑功能低下，《医宗必读》中记载“正气不足而后邪气踞之”，正气虚损，不能卫外，无力抗邪，易招致邪毒入侵，邪气趁虚而入更伤正气，且正气既虚，致使邪气留恋，气、瘀、毒日久积于内，留滞大肠，壅蓄不散，导致大肠传导失司，发为大肠癌，即“邪之所凑，其气必虚”；或是正气虚以脾胃亏虚为主，《景岳全书•积聚》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾亏虚，脾不健运，酿湿生热，湿热瘀毒，阻滞大肠，凝结成积；肾失气化，水聚为湿，郁而化热，湿热成邪，下注大肠，结聚为毒；又或是肾精亏损，肝肾同源，肝失于濡养，肝气郁结，肝不藏血，气血阻滞，血凝痰瘀互结，下注搏结于肠，日久积节而成癌肿。

　　1.2 症状

　　中医学无“结肠癌”这一病名，依据其发病特点，归属于“肠积”“锁肛痔”“肠覃”等范畴。《灵枢•水胀》中曾描述：“肠覃病初起时，象鸡卵大小，渐渐长大，等到病已成时，形似怀孕一样。病程长的，可以经过许多年。用手按摸腹内包块，质地坚硬，可以移动”；《灵枢•五变篇》描述：“善病肠中积聚者，皮肤薄而没有光泽，肌肉不坚实而且微觉湿”。《诸病源候论》：“癥者，寒温失节，致脏腑之气虚弱而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘牢不移动者是也”。指出腹中包块，盘牢不移。清代《外科大成•论痔漏》：“锁肛痔，肛门内外犹如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法” 。这些症状的描述与结肠癌腹内结块基本情况是一致的。

　　2 外因-证-方相应

　　2.1 外因-湿热郁毒证-槐角丸

　　大肠包括回肠和广肠（直肠），其经脉络肺，统摄于脾，久居潮湿之地，易外感湿邪。脾属五行土，喜燥而恶湿，主要运化水液，湿邪困脾，脾阳受损，脾失健运，致使水热郁结。《临证指南医案》：“湿喜归脾者，与其同气相感故也” 。又因湿热久羁，留恋肠道，热渐成毒，热伤脉络，化腐成脓。因此，其病机为肠道湿热成腐，灼热化瘀，热盛酿毒，日久积生形成癥瘕，发为结肠癌。正如《诸病源候论•积聚病诸候》：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。治法应以清热利湿，化瘀解毒为主。辛味药具有疏散、益气活血的作用，可以祛瘀；苦味药具有清热、降气、通便、祛湿的作用，能清热利湿。《名方类证医书大全》：“槐角丸，治五种肠风下血，痔瘘脱肛下血，并宜服之”，故采用槐角丸加减进行治疗。

　　2.1.1 槐角-清热泻火、凉血解毒 槐角用量最大，味苦，略寒，归肝、大肠经，具有清热泻火、凉血止血之功效，《本草经疏》曾谓此药为苦寒纯阴之品，为凉血要品，故能除一切热，散一切结，清一切火。热则瘀毒去，凉则血以消积，血行则瘀散积消。槐角归大肠经，还能直击病位，清解大肠之热。研究采用MTT法发现槐果碱可增强奥沙利铂在体内和体外的抑制作用，抑制结肠癌细胞增殖、侵袭和迁移[5]。研究[6]发现槐定碱能够显著抑制结肠癌细胞株SW480增殖，并具有诱导其凋亡的作用。方中槐角为君药，清泻肠火，凉血消积。

　　2.1.2 当归-补血养血、活血化瘀 当归性温，味甘、辛，归肝、心、脾经，具有活血化瘀之功，为“补血圣药”。脾主统血，为气血生化之源，血行瘀自破；血为气之母，可以生气载气，脾气自健，通泄湿热，瘀毒散结。后世唐荣川在《血证论》道：“痰水壅塞不通的原因是瘀血所致，瘀血祛除，痰水自消”。当归多糖可抑制结肠癌细胞增殖，NK细胞联合ASP对SW480细胞有更强的杀伤作用[7]。当归还可以降低结肠癌HT29-D4细胞对I型胶原基质成分的粘附率从而抑制肿瘤细胞转移[8]。方中当归养血活血，引血归经，防诸药寒凉太过之弊。

　　2.1.3 枳壳-宽肠理气、行滞消痞 枳壳性味微苦寒酸，为破气药，有行气消积，化痰消痞作用，枳壳行胸中气滞，气下则痰喘止，气行则痞胀消，脾气通行，水运正常，燥湿化痰，痰结破散；枳壳利肠胃，气下则后重除，主治肠风痔疾，泄热通下，大肠湿热解除，则癥瘕消除。有研究[9-10]表明枳壳黄酮抑制结肠癌HT-29细胞增殖，其单体成分柚皮苷可以抑制结肠癌细胞系中多种癌细胞生长。方中枳壳为佐使药，宽肠行气，使肠腑气机下行。在槐角丸中诸药连用，共奏清热解毒，健脾燥湿，活血消瘕之功。

　　2.2 外因-瘀毒内阻证-膈下逐瘀汤

　　本病中心病机以湿热为主，湿热郁结成热毒，蕴结肠中，固定不移，从而形成积聚，久积发为肿块致癌。“瘀血”与“癥瘕”两者之间的辩证关系在《素问•举痛论》曾载：“寒气客于小肠膜原之间，络血之间，血泣不得注于大经，血气稽留不行，故宿昔而成积”。因此治法应以活血化瘀，清热解毒为基础，采用膈下逐瘀汤加减。

　　2.2.1 红花-活血祛瘀、通经活络 红花性温，味辛，归心、肝经。《本草纲目》载：活血润燥，止痛散肿，通经。肝藏血，血生于心包，血液充沛冲赤经道，血管弹性增加，壅塞减轻，结块散结，瘀血消除。研究[11-12]发现红花多糖可抑制结肠癌细胞增殖，促进人结肠癌LoVo细胞凋亡，联合NK细胞可以拮抗结肠癌细胞。在此方中红花君药，通行一身，破血逐瘀，消除积聚。

　　2.2.2 赤芍-养血调经、行气止痛 结肠癌病机主要是湿热下注，大肠从属六腑范畴，治疗应当遵循“六腑以通为用”原则，辅以降气通腑，以祛邪外出。《神农本草经》记载：“芍药性味苦平，主治因邪气侵袭导致的腹痛，具有去除血痹、攻破坚积疝瘕寒热、止痛功效”，芍药归肝经，肝脾同治，肝脾并举参与气机升降的调节，通降大肠邪气，化腐祛瘀；芍药又具有清热凉血，散瘀止痛功效，瘀毒大多数是由于湿热蕴结所成，清热解毒，祛除脉中瘀血，结块消散。直到南北朝时代，《本草经集注》才将芍药按颜色进行区分，分为白赤两种，《开宝本草》书中描述“赤者”有利小便下气的功效[13]。单萜糖苷类成分芍药苷能抑制结肠癌细胞增长，有抗迁移和抗侵袭的功效[14]。研究[15]发现芍药苷能够通过抑制 Bcl-2 蛋白表达，抑制结肠癌SW480细胞增殖。方中赤芍活血调经，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血。

　　2.2.3 丹皮-清热凉血、活血化瘀 丹皮辛苦、凉，微寒，入心、肝、肾经，古言破除瘀血，推动血行，治疗癥瘕疾病，要清解血分之热；本病为湿热入血分，血热蕴灼成毒，久积不移，发为结块。丹皮具有解热凉血，活血化瘀，散血热结块的功效。研究[16-17]表明丹皮酚对结肠炎有抑制作用，丹皮酚通过STAT-3/NF-κB/ICAM-1通路缓解结肠炎相关性结肠癌；介导c-JUN/SAPK通路能抑制结肠癌HCT116细胞生长。方中丹皮使气行血活，瘀消块散。

　　3 内因-证-方相应

　　3.1 内因-脾肾双亏证-大补元煎

　　正气亏虚，先天不足或年高体虚之人，多为脾虚肾亏，先后天源匮乏。肾为先天之本，脾为后天之源，脾的运化依赖肾阳温煦蒸化；肾中精气依赖脾运化的水谷精微滋养，先天温养激发后天，后天补充培养先天，阴阳调和，故一身正气皆离不开脾肾；两脏皆与水湿运化有关，脾阳根于肾阳以助运化水液，肾阳气化水液又根于脾土的制约。若两脏皆虚，阴阳失衡，则水湿内停，郁久化热，积生结块，发展成为结肠癌。《景岳全书•积聚》中指出：“凡是脾肾不足或者身体正气虚弱，阴阳失调的人多数患有积聚疾病。脾阳虚则中焦无法健运水湿，肾阳虚则下焦不能气化水液，正气亏损，则邪气停滞久留。”所以有学者首先着眼于阴阳两个方面论证了正气不足、脾肾亏虚、阴阳失衡是结肠癌发生发展的根本原因[18]，故采用大补元煎加减，宜温阳益精，景岳曾称此方为“救本培元第一要方”。

　　3.1.1 人参、黄芪-补脾气 人参性温，味甘、微苦，归心经、肺经、脾经、肾经，为大补元气之药。此病的发病机制为脾虚气弱，脾胃的元气被削减，内生痰湿，所有疾病都是由痰和湿所引起；脾为后天之本，气血生化的来源，气又为血之帅，脾气虚无法运生血液，痰湿阻滞患者血液正常循行，瘀积脉道，久而化热，瘀腐成脓，发为结块。人参具有补元益气，复脉固脱的功效，气脉生血，血脉畅通，结块消散。药理研究[19]发现人参皂苷可显著抑制结肠癌耐药细胞HCT116/L-OHP的侵袭和迁移能力。黄芪味甘，微温；入脾、肺经；具有补中益气，固表托脓的功效。黄芪大补脾气，气盛血长，血液循环正常，积聚消散。现代药理研究[20]发现黄芪多糖通过降低ANXA3/p38和JNK信号通路转导抑制人结肠癌细胞增殖。方中人参大补元气为主药，黄芪补脾气，助人参以济生化之源。

　　3.1.2 枸杞、杜仲-滋肝补肾，益精血 枸杞性甘、平，味苦、寒，入肝、肾经，为滋阴补肾平性药，主治虚劳精亏，血虚萎黄。肾强则精、气、血充足，气血充实脾脏，脾实则健运功能正常，燥湿化瘀，癥瘕消散。Mao F等[21]首次通过研究表明枸杞多糖可显著抑制结肠癌Caco-2细胞生长；亦有研究[22]发现枸杞多糖通过抑制血管形成，上调BAI1表达，抑制结肠癌生长。杜仲味辛、平，补中，益精气。《本草汇言》云：“凡下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利”，其具有补益肝肾，强壮筋骨功效，诚为补肝益肾要剂。杜仲入肝、肾经，肝藏血，肾藏精，精血同源，血液丰裕滋补肝肾；肝属调达木，脾属疏泄土，肝气疏通可使脾土畅达，助脾升胃降得以平衡；脾为气血生化之源，两者相互作用，气血通畅，消除结块。现代研究[23]发现杜仲叶提取物绿原酸具有抑制结肠癌细胞侵袭和迁移的能力。方中枸杞子滋肝肾、益精血，补血贵在滋水之意；杜仲益肝肾，两药合用气血双补，肝肾共养。

　　3.2 内因-肝肾阴虚证-知柏地黄丸

　　肝脏是结肠癌最易发生转移的脏器之一，肝主藏血，血归于肝，气为血之帅，气虚则血行不畅，癌毒稽留不去，息而成积。而肝肾同源，在先天，肝肾共同起源于生殖之精，来源于生殖的本质；在后天，肝脏和肾共同受肾所藏的先后天综合之精的充养。《医宗必读》：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”，精血充足运行畅通，结块自除，故采用知柏地黄丸加减治疗。

　　3.2.1 熟地黄-补益肾肝脾三阴 熟地黄性味甘，微温，功效为补血养阴，填精益髓，为壮水之主药。此证型为结肠癌患者后期伤及脾肾阳气，导致命门火衰。肾为天赋之本，其生理功能为肾主骨，骨生髓，髓生精，精血两者相互化生。清朝张璐：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”，熟地黄归经肝肾，肝肾同源，化生精血，精血补充肝肾，精血属性为阴，又滋补肝肾之阴，阴阳调和，精血充足，结块自除。方中熟地黄肝肾并补，肾阴充盈且宁静，无虑虚火之炎上。

　　3.2.2 茯苓-利湿泄浊，补中有泻 茯苓性味甘、淡、平，入心、脾、肾经。本病的病机为脾失健运，内生水湿，湿热邪盛，迫使病邪下移大肠，诱发本病，茯苓利水渗湿，健脾和胃。脾胃功能正常，运作化生水湿，痰湿散结。研究[24-25]得出茯苓三萜类化合物茯苓酸可抑制结肠癌细胞增殖、迁移及侵袭。方中茯苓健脾渗湿，通肾交心，清解虚热并制约滋腻之弊。

　　3.2.3 知母、黄柏-清泻虚火 知母清热泻火，黄柏清热除蒸，重在泻肾邪火。《本草正》载：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱，命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。故洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药”。肾火制约，发挥气化功能，畅通水湿，瘀块消除。临床研究[26]表明知母根、叶、花对人结肠癌Caco-2细胞株有不同程度的抑制作用；黄柏碱作用于结肠癌HT-29细胞后，有抑制细胞增殖的作用[27]。方中知母以甘味发挥滋阴补肾功效[28]，知母黄柏二者加强滋肾阴、清相火的作用，使补中有清，补而不腻。

　　中医对结肠癌的辨证分为湿热型、湿毒型、脾肾两虚型、肝肾阴虚型。前两种证型是外因而致，其病机为湿热侵袭，郁久化热，瘀毒结块；后两种证型为内因所致，正气虚损招致毒邪入侵，正气更损，无力抵抗外邪湿邪，久湿化热，且正气既虚，脾肾亏虚，脾主运化；肾主水，脾肾亏虚影响水湿运化，导致邪气留恋、大肠气滞、瘀毒、瘀血等久积成癌，因此我们应积极创新清热解毒、活血化瘀药，并有效结合现代医学研究手段和方法，不断深入分析其病因病机，为治疗结肠癌提供广泛的新思路，并为临床治疗其他肿瘤疾病开创广阔前景。

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　　[2023-03-14收稿]

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