糖尿病肾病血液透析患者生存质量的临床研究进展

　　【摘要】 糖尿病肾病是常见的糖尿病合并症之一，也是引起终末期肾病的主要因素。随着我国糖尿病患病例数的提升，糖尿病肾病发病率也随之递增。糖尿病肾病治疗以血液透析为主，但血液透析治疗对患者肾功能、营养状况、日常生活造成一定影响，不利于提高患者生存质量，需加强治疗改善和干预。分析糖尿病肾病血液透析患者生存质量的相关临床文献，总结出相关的干预措施。

　　糖尿病肾病是由高血糖、遗传引起代谢异常所致的一种糖尿病合并症，复杂的代谢紊乱会导致病情加重，增加治疗难度，甚至提高患者的病死率。据相关报道表示，糖尿病肾病发展终末期肾脏病死亡率占糖尿病患病率的30% 左右，随着糖尿病发病率的提升，糖尿病肾病患病率也随之递增[1]。目前，临床主要采用血液透析治疗糖尿病终末期肾功能衰竭患者，解决移植肾脏资源紧缺问题，同时也能维持患者的生命。但血液透析治疗存在创伤性和不足，血液透析患者病死率每年高达10% ～ 20%[2]。因此，为了最大限度提高糖尿病肾病患者血液透析的生存质量，需要对影响糖尿病肾病血液透析患者生存质量的危险因素进行分析，并总结相关的改善措施。

　　1 糖尿病肾病血液透析患者生存质量评价

　　近年来，人们健康意识逐渐加强，对健康理念医学模式改革的期望较高，不仅关注期望寿命、生存率、生存时间，还注重心理、生理、社会活动等方面的“质”。在实际临床中，医生意识到仅控制病情发展对提高患者生存质量远远不够，还要确保患者身心得到有效康复，有研究[3] 指出良好的身心健康对病情改善具有积极作用。通过评价患者生存质量，才能了解其生理、心理、社会和生活方面是否有效康复。因此，生存质量评价被广泛应用于临床。血液透析治疗周期较长，使患者生理、社会活动、日常生活和心理方面受到一定影响，进而直接影响患者的疾病治疗和生存质量，通过观察临床表现和生化指标并不能有效反映患者心理、生理健康状况变化情况。故而采用健康生存质量评价成为临床评估和改善患者治疗、护理的重要指标。目前，我国临床采用生存质量量表主要分为普适性和疾病特异性，健康调查简表（SF-36）是应用广泛的普适性量表，可以用于临床试验效果评估、生活质量评价和卫生政策评估等方面，主要包括精神健康、躯体疼痛、情感职能、生理职能、社会功能、一般健康状况、生理机能、精力8 个方面，每项1 ～ 100 分值，分数与生活质量呈正比关系；此外，世界卫生组织编制的生活质量测定量表（WHOQOL100）也属于普适性量表，目前国内也有汉化版本。常见的疾病特异性量表包括终末期肾脏疾病特异性调查表（CHEQ）、肾脏疾病特异性量表（KDQOLSF），其中肾脏疾病特异性量表是近年来新推出的专业评估肾脏疾病患者生存质量的评价工具表，将生存质量项目与血液透析、肾脏疾病项目合并，对糖尿病肾病血液透析患者生存质量评价比较全面。

　　2 糖尿病肾病血液透析患者生存质量影响因素

　　2.1 糖尿病

　　有研究[4] 调查显示，糖尿病是影响糖尿病肾病血液透析患者生存质量的主要因素，糖尿病肾病血液透析患者生存质量干预措施。也有研究[5] 指出，高血压、高血糖是糖尿病肾病的主要发病机制，同时也是患者肾功能衰竭的可逆性因素。

　　2.2 睡眠

　　血液透析需要持续性清除机体内毒素，导致血流动力学处于不稳定状态，不稳定的毒素水平和血流动力学会直接影响患者的睡眠质量，使患者在治疗期间出现失眠症状，而睡眠障碍不利于代谢系统的恢复，也造成负性心理情绪[6-7]。

　　2.3 营养不良

　　羊红儿等人[8] 研究结果表示重度营养不良患者SF-36 评分为72.32±2.17 分， 低于轻中度组的75.27±2.34 分， 两组比较差异有统计学意义（P <0.05），这说明营养不良可以影响血液透析患者生存质量。这是因为患者出现贫血、低蛋白情况，缺乏维生素，可导致物质代谢紊乱和激素分泌紊乱，使机体微炎症反应、氧化应激反应和内毒素血症反应增强，从而引起生理、心理方面不适。

　　3 糖尿病肾病血液透析患者生存质量干预措施

　　3.1 饮食干预

　　在糖尿病肾病患者血液透析过程中，需加强患者饮食干预，制定糖尿病肾病患者的个性化饮食方案，除了遵循低糖、低脂、低盐的基本原则以外，还需要增加饮食的营养水平，预防患者在血液透析中出现营养不良的情况而影响治疗成效。因此，医护人员可采用图文的方式制定饮食指导图册，让老年患者可以直观了解饮食中应该注意哪些问题，并合理、规范食物搭配。对于营养水平较低的患者，指导其多食用富含优质蛋白食物，如鱼肉、鸡肉等，还要食用蔬菜、糖分低的水果，补充维生素，既能控制血糖，又能提高营养水平，有利于患者生存质量的提升。同时，在饮食干预期间，应积极监督患者，通过采用打卡的方式，将每一餐的图片发到微信群中，以便医护人员了解患者的饮食情况；另外，还要定期测量患者的体重，根据患者的体重适当调整饮食指导方案。

　　3.2 生活干预

　　不良的生活作息、运动习惯、用药依从性，也会影响糖尿病肾病患者血液透析的治疗效果。因此，医护人员可通过微信或电话随访等方式，对糖尿病肾病血液透析患者实施延续性干预，监督其用药治疗依从性、监测血糖依从性、按时作息依从性、合理饮食依从性，同时在微信中指导患者科学、合理运动。对失眠患者，指导其通过睡前听轻音乐、故事电台等方式助眠，同时也可适当采用助眠的香氛帮助其达到深入睡眠的效果。在运动方面，指导患者每周坚持有氧运动3 ～ 5 次，每次10 ～ 30min，如户外散步、游泳等，循序渐进增加运动量，可以保持其新陈代谢功能，还能增强体质，这对预防血液透析并发症具有积极作用。对于具有较长吸烟史的患者，医护人员应主动与患者及其家属沟通，帮助患者坚持戒烟，避免尼古丁加重微血管病变。指导患者每日测量血糖、血压，早晚各1 次。

　　3.3 健康宣教和心理干预

　　在治疗期间还要向患者提供个体化健康宣教和心理疏导，提高患者的认知水平，并缓解其不良情绪，提升其血液透析治疗舒适度，也有利于生存质量的提升。告知患者血液透析治疗目的、方法和不良反应处理方法，采用视频或图文的方式详细讲解各种并发症的防护，解释降血糖、血压的重要性。此外，医护人员告知患者切勿在院外买药治疗，并详细说明部分降糖药对人体的损害，应遵医嘱用药，并定期到院复诊和治疗，避免其服用加重肾损害的降糖药。医护人员主动与患者交流，了解其心理需求，鼓励其说出心中不愉快的事情和烦恼，排解心中郁闷，同时与患者家属交流，指导家属多给予患者关怀、鼓励、陪伴，消除其焦虑、恐惧心理。

　　3.4 血液透析护理

　　血液透析作为糖尿病肾病患者的重要治疗方法，在患者血液透析期间需要加强患者的护理干预，提升患者生存质量，首先要做好血管通路护理工作，针对动静脉内瘘患者来说，由于血管条件限制，需要重点关注患者的并发症护理。在患者穿刺时，一般在动静脉内瘘4 ～ 6 周开展穿刺，穿刺前应该要充分扩张，患者要有意识的保护与锻炼内瘘；新内瘘使用之前可采用改良式密闭回血方法。血管通路建立完毕后容易发生感染，内瘘也会随之出现疼痛、红肿等临床表现，在日常维护护理中应该要注意穿刺部位的干燥与清洁，各项操作严格按照无菌操作相关原则进行，一旦出现感染症状需要及时停止使用内瘘，并建立临时血管通路，应用抗生素进行治疗。每日护理工作中都要仔细检查内瘘震颤与杂音，一旦患者主诉疼痛则要警惕血栓形成，检查患者的营养状况，遵医嘱予以抗凝药物，预防血栓形成。

　　为了预防低血糖的发生，患者应该要充分认识低透析治疗，密切观察患者在血液透析过程中的病情变化情况以及主观感受变化，如果需要应用无糖透析液，则需要合理调整患者的胰岛素使用剂量。早期出现低血糖之后需要予以患者葡萄糖溶液注射，透析过程中，患者常常出现低血糖症状则要予以有糖透析液治疗。透析期间出现低血糖症状时可予以患者40 ～ 60ml 葡萄糖，合理调整血流量，必要情况下可终止透析。研究表明：为了降低低血糖发生率，可对糖尿病肾病患者应用5mmol/L 的含糖透析液或者5.5mmol/L 的含糖透析液，但是这一研究在临床上仍然存在一定局限性，因此需要更多实践提供依据。

　　4 小结

　　临床应重视糖尿病肾病血液透析患者的生存质量改善，不仅要提高治疗效果，还要减轻患者生理与生理痛苦，致力于提高患者的生存质量，贯彻健康理念的医学服务，及时发现影响因素，并实施相关改善措施，展现生物- 心理- 社会医学服务模式，最大限度提高患者生存率。