初次分娩相关因素与再次妊娠早产病因研究进展

　　【摘要】 随着我国计划生育“二胎政策”的逐渐开放，导致女性再次生育相关的母婴并发症、生育风险增加，其中早产是增加再次妊娠孕妇生育风险的重要因素之一。目前国内外尚无讨论初次妊娠分娩相关的再次妊娠早产病因研究进展系统报道，故进行如下综述。

　　再次妊娠早产病因的相关研究报道认为，对于有剖宫产史、瘢痕子宫、以及第二台顺产时程延长的孕产妇，其再次妊娠早产率明显增加。初次妊娠分娩过程及结局对再次妊娠早产的发生有着密切相关性。鉴于目前国内外尚无讨论初次妊娠分娩相关的再次妊娠早产病因研究进展系统报道，故进行如下综述。

　　1 初次妊娠自然分娩与再次妊娠早产

　　1.1 初产第二产程延长

　　人类最常见的一种自然分娩方式就是经阴道产出，它有利于母亲及婴儿健康。临床中将经阴道生产的产程划分成三个时期，从母亲的宫颈口全开进展到胎儿娩出的时期为第二产程，硬膜外未被实施者，在此阶段就生产时间层面而言，要求初产妇 ≤ 3 小时、经产妇≤ 2 小时；选用硬膜外麻醉镇痛的母亲，时间上允许有1 个小时的延长，即初次生产的产妇时间≤ 4 小时，第二次及以上的产妇时间 ≤ 3 小时。对于第二产程的评定，本着“1 小时原则”，即应该尽早进行，初产妇产程达1 小时就可进行关注，2 小时后可转接于经验相对丰富的医师进行详细全面的评定，以评定情况为前提实施下一步处理。通常情况下，初产妇的第二产程历时可达 1 ～ 2 小时，这是产妇分娩的最关键时期。第二产程延长不仅会增加产妇的痛苦还会造成产后并发症，其中有产后母体子宫出血、母体会阴损伤、母体宫颈撕裂等，并发症处理不当将会导致再次妊娠早产等不良妊娠事件的发生。Levine 等 [1] 对757 名二次妊娠孕妇进行回顾性研究，结果表明初次怀孕生产时第二产程时间超过3 小时后再转为采取剖宫产的孕妇，再次妊娠时早产率增加。但由于该研究选用的产妇数量太少，所显示的结果尚未达统计学上的差异。另外，吉训玲等人[2] 对阴道分娩的512 例初产妇按照第二产程时长<1 小时、1 ～ 2 小时、>2 小时分组，并进行产后盆底肌力复查，探讨第二产程时长对阴道分娩初产妇盆底肌力的影响，从结果数据可以清晰了解到，第二产程延长的产妇其盆底肌肉不够紧致，肌肉力度低于正常值，同样，Vyas[3] 在自己做的研究中发表过类似的见地。而目前，盆底肌力[4-5] 及宫颈松弛[6] 是临床明确导致再次妊娠早产的危险因素。

　　1.2 初产宫颈裂伤

　　初产妇在经阴道生产的过程中受自身条件、子宫收缩力、胎儿情况、胎儿入盆体位及在生产过程中可能遇到的多种隐性因素的共同影响，会使母体的宫颈造成不同程度的伤害，而最为严重的一种就是分娩过程中母体宫颈出现撕裂。宫颈两侧的软组织比较脆弱，宫颈口过度扩大时容易导致其两侧的软组织发生撕裂，此即为分娩过程中的宫颈损伤，其原因可能为初产妇宫颈扩张的速度比较缓慢，宫颈口在没有完全打开的状态下，胎儿首先经过宫颈口的部位在力度比较大的宫缩、外界力量的压迫、经阴道帮助生产等各种因素下，导致其强行通过子宫下段产道。生产过程中出现的宫颈撕裂如果不及时处理或者处理的方法不合适，均会引起母体产褥期出现身体感染，后期宫颈将会松弛，严重者则会出现产后大出血，母体以后再次怀孕时会因为松弛的宫颈口引起宫颈口自行的开大，其可以发生在怀孕时期的任意期间，将会导致流产的发生以及胎儿早产的发生[7]。宫颈损伤无法自愈，只能做手术进行损伤部位的缝合，在自然生产的过程中一经发现宫颈裂伤时就要及时的进行缝合，进而避免大出血的发生以及陈旧性宫颈裂伤的形成，减少母体以后出现的妇科疾病，同时，在生产结束后应该帮助母体将臀部抬高，进而减轻宫颈两侧的切口疼痛，同时防止伤口沾染其它东西，有利于伤口的恢复。

　　2 初次妊娠顺产转剖宫产与再次妊娠早产

　　2.1 顺产转剖宫产时机选择

　　剖宫产是临床中较为常见的一种生产方式，它可以减轻产妇在生产时的疼痛，但存在一定不良结局风险及术后相关并发症可能。与经阴道生产相对比，其对母体的损伤比较严重，体现在手术时出现的症状较多，且术后母体恢复起来比较慢，恶露时间长，延迟产乳等；此外，剖宫产易引起感染、生产时母体子宫出血，严重者会形成羊水栓塞。所以对于初产妇，临床仍建议选择自然分娩；而对于初产阴道试产不顺利的孕妇，临床将进行产程中转剖宫产。而对于转剖宫产时机的选择，近年来学术界进行了相关探索和总结。在国外，Stephen wood 等人[8] 对189021 例初产和再次妊娠孕妇进行早产发生率流行病学调查，结果发现对于初产时阴道试产第二产程转剖宫产的孕妇人群，其再次妊娠分娩时早产发生率是自然早产发生率的两倍。

　　此外，国内有学者发现，与第一产程中实施剖宫产相比较，第二产程中采取剖宫产后，生产中更易出现胎儿胎头不易下降，或者胎头下降时突然止住，同时活跃期的时间将会增加，手术过程中和手术完成后出现的并发症( 胎头不易娩出、子宫切口裂开、子宫收缩乏力、产后出血的发生次数、术后并发症发生率、剖宫产切口感染的发生次数) 及新生儿窒息率全都增加[9]。所以，第二产程中采取剖宫产将会对盆底组织造成更加严重的损伤，将会增加母体下一次妊娠的早产率，并提高围产儿死亡率。

　　2.2 瘢痕子宫与再次妊娠早产

　　瘢痕子宫的形成原因95% 以上与剖宫产手术有关。在我国，剖宫产率高达46.2%[10]，加之现今二胎政策的开放，母体出现瘢痕子宫妊娠的次数不断增加。瘢痕子宫妊娠属于高危妊娠，会引起早产、妊娠期高血压、糖尿病及胎膜早破的并发症发生率上升[11]。对于瘢痕子宫妊娠早产的患者剖宫产分娩率达77%，提示早产患者更倾向于接受再次剖宫产分娩；而对于接受阴道分娩的瘢痕子宫妊娠患者，其分娩方式并未增加新生儿的不良妊娠结局[12]。此外，瘢痕子宫患者增加也导致再妊娠时凶险性前置胎盘的发生率逐渐增高。曾经因凶险性前置胎盘选择剖宫产的产妇，在后面妊娠时，会伴随产妇发生胎盘紧贴曾经子宫瘢痕部位的状况，胎盘植入相继发生，这种状况的发生无论是对胎儿还是母亲都极为不利，产后出血更是不罕见，除此之外，严重者还会有休克、急性肾衰竭。

　　3 结论

　　根据初次妊娠分娩方式选择，将妊娠妇女分为顺产、剖宫产。顺产产妇第二产程延长以及顺产过程造成的宫颈裂伤均促进再次妊娠早产发生。第一次生产的产妇在第二产程中采取剖宫产将会使孕妇在下一次怀孕期间发生早产的概率增加，而剖宫产造成的瘢痕子宫同样导致再次妊娠早产发生率的上涨。对于因各种不良妊娠结局需行人工流产的初产妇，人工流产将显著增加再次妊娠早产风险。因此，对再次妊娠孕妇进行上述初产相关的早产危险因素评估，预测再次妊娠早产发生的可能性，并积极干预和选择合适的再妊娠分娩方式，将有效降低再次妊娠母婴不良结局的发生率。