解剖型加压锁定钢板治疗胫骨远端骨折68 例体会

　　摘要：目的: 探讨胫骨远端解剖型加压锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床疗效。方法:使用胫骨远端解剖型锁定加压钢板治疗治疗胫骨远端骨折68例;回顾性分析其临床疗效。结果:根据Johner-Wruhs评分法[ 1 ]评定标准优46 例、良14 例、可6 例、差2例,优良率88.2 %。结论: 应用胫骨远端解剖型锁定钢板治疗治疗胫骨远端骨折68例；骨折手术创伤小，内固定牢固，疗效确切，值得临床推广。

　　胫骨远端骨折因其解剖结构临近踝关节，属于密质骨和松质骨移行部位；由于胫骨远端区域皮质薄、粉碎、骨质疏松和髓腔宽，解剖复杂，发生复杂骨折后往往波及关节面，引发创伤性关节炎使踝关节活动受限，并发症多，若处理不当将影响患者的生活。本院自2014年 09月～2019年09月采用胫骨远端解剖型锁定钢板治疗胫骨远端骨折68 例，内固定牢固，术后功能恢复满意。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1. 1 一般资料

　　本组病例均为新鲜骨折,其中男35 例,女33 例;年龄25～76 岁,平均53岁。粉碎性骨折41例，波及后踝骨折22例。开放性骨折9例。致伤原因:车祸27例,高处跌落伤18 例，扭伤23例。

　　1. 2 治疗方法

　　本组病例手术距受伤时间7～14 d。入院后均在局麻下行跟骨牵引，止痛消肿等药物辅助治疗，合并腓骨下段骨折者视骨折情况决定手术顺序，若腓骨简单骨折则先用钢板固定腓骨恢复小腿长度。先在经皮C型臂监视下复位，若效果不满意则取前内侧小切口复位骨折端,C 型臂透视确定关节面平整、骨折对位对线满意后，插入胫骨远端锁定加压钢板，小切口显露螺钉，先行中间固定一枚锁定普通螺钉，再在骨折端各固定3-4枚锁定螺钉，透视确定骨折复位满意后，冲洗切口，放置引流，关闭切口。63例解剖复位(9例因骨缺损予以自体髂骨植骨) , 另2例C3型骨折因严重粉碎内侧辅助小钢板辅助固定。整个手术过程有 C型臂辅助透视，术后第一周开始锻炼膝踝关节,术后4W后开始无负重扶双拐下床活动,术后8周开始部分负重,4～6 个月骨折愈合后逐渐正常活动。

　　2 结果

　　本组术后X线复查:解剖复位63例,关节面稍不平整1例,关节面不3 平整1例。均为两周拆线,无感染病例。术后随访18～24月,功能恢复情况评定按Mer2chan 等[2]提出的标准:优:踝关节活动自如,,行走正常60例; 良:踝关节轻度僵硬，行走轻度不适6例;差:踝关节僵硬屈曲< 70°,行走疼痛1例。本组解剖复位率93.9% ,功能恢复优良率92.5 %。

　　3 讨论

　　胫骨远段骨折是一种复杂骨折,多为暴力损伤所致，尤其是高能量胫骨远端骨折往往累及关节面，不仅造成骨折破坏，而难且造成周围软组织等严重损伤，因此皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合或不愈合及关节功能功能障碍等并发症发生率较高。另外从胫骨的结构质量分析,胫骨远段以松质骨为多,干部则以皮质骨为多,远端是皮质骨由多转少的变化区,直至踝部,承受各种暴力应力的能力显著减弱,加之暴力能量也增大,故多发生胫骨远端严重粉碎性骨折,碎骨块多,还可成压缩、缺损,造成复位固定困难,关节软骨损伤也影响关节功能恢复。

　　此外,胫骨远端内侧无肌肉保护,外力作用导致骨折块移位,稳定性大受影响,也增加了骨折治疗的困难。其治疗关键在于准确复位,坚强固定及最大限度恢复踝关节功能。骨折复位不佳将会引起内外翻畸形及骨折不愈合,普通钢板要广泛剥离，内固定不够坚强，关节不能早期活动，易导致踝关节僵硬及骨折不愈合等并发症[3]。内固定使用不当易致骨折不愈合及延迟愈合和踝关节功能丧失。

　　锁定板的优势在于处理四肢干骺端粉碎性骨折，通过小切口复位皮下插入钢板桥接固定骨折端，通过本组68例胫骨远端骨折治疗效果的观察,我们体会:胫骨远端解剖型锁定钢板有独特的优越性,既可以实现固定的强度和稳定，可以维持骨力线结构，适用于骨远端各种复杂骨折的内有固定。必要时辅助小钢板以增强稳定性。胫骨远端解剖型锁定钢板治疗较厚,固定牢靠,牢靠的固定既可提供良好的植骨床,有助于患者作早期功能锻炼,且有利于保持肢体长度,对粉碎型骨折优点更加突出[4 ]。术中、术后应注意的几个问题: ①内固定物必须与器械配套使用,否则术中容易出现偏差,有时必须借助影像设施的监护。因此C型臂应常规准备。②此类骨折手术时机的选择极为重要。伤后7～14d 内手术,其软组织并发较少症。我们认为早期完成关节内重建,并尽可能地减少组织的创伤是手术成功的关键。否则关节内骨折块迅速愈合而导致永久畸形,必然给关节面复位和关节功能恢复带来极大的困难。③处理粉碎性胫骨远端骨折另一个关键问题是如何更好地恢复骨结构的完整性,避免骨缺损。我们主张行松质骨植骨,恢复骨结构的支撑作用,使骨结构的完整性得以基本恢复,钢板内固定获得最大的稳定性，手术操作中尽量减少软组织剥离，保护骨折端的血运，尽可能减少并发症的发生。这样对骨折早期愈合和肢体的功能活动有利,术后一周即开始功能锻炼,而且可降低应力遮挡率,避免内固定断裂,防止骨不连的发生。

　　术后踝关节活动受限或粘连的发生率较高,多因创伤致术后出血粘带形成等因素所致,术后常规术后置负压引流管,以减少血肿的形成、机化和感染,并早期功能锻炼,可有效防止踝关节粘连。综上所述 ,对于胫骨远端粉碎性骨折,胫骨远端解剖型锁定钢板治疗内固定并术后早期功能锻炼是一种可靠有效的治疗方法,能够有效的促进骨折的愈合,利于踝关节功能恢复，值得临床推广。

　　参考文献：

　　[1 ] 时宝振，赵全阳等.锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折 中国实用医刊[J]2015年2月第37卷第3期86。

　　[2 ]刘占奇，锁定加压接骨板系统在胫骨远端骨折（pilon骨折）中的应用 中国中西医结合外科杂志[J] 2014年12月第20卷第6期。

　　[3]张向荣 胫骨远端前外侧锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折23 例 [J] 浙江中西结合杂志.2015 年第25 卷第1 期84-85.

　　[4]夏海东，锁定钢板微创手术治疗胫腓骨远端骨折28 例[J]中国伤残医学2014（6）:4-5