56 例右半结肠癌合并肠梗阻治疗体会

　　摘要：目的探讨右半结肠癌致肠梗阻的诊断及手术治疗方法。方法回顾性分析2019 年1 月一2020 年12 月间56 例右半结肠癌致肠梗阻外科 手术治疗资料。结果56 例患者中，不完全性肠梗阻41 例，完全性肠梗阻15 例；肿瘤位于回盲瓣处21 例，位于结肠肝曲35 例；同时伴有腹部 肿块16 例，伴有贫血28 例；肿块型23 例，溃疡性33 例；Dukes 分期C 期50 例，D 期6 例。56 例患者均行右半结肠切除术，横结肠回肠端端 一期吻合术，同时行肝脏肿瘤切除术3 例，十二指肠部分切除修补术3 例。无一例出现吻合口瘘。术后死亡2 例，围手术期病死率3.6%。术后 出现腹部并发症9 例，并发症发生率16.1%，均经保守治疗治愈。结论重视右半结肠癌所致肠梗阻是早期诊断、早期手术治疗原因不明的肠梗阻 的重要保证。

　　右半结肠癌致肠梗阻是结肠癌晚期常见的临床表现，是老年人肠 梗阻的常见原因之一[1，2]。由于起病隐匿，发展缓慢，易被人们忽 视。一旦达到完全梗阻阶段，出现典型肠梗阻表现时，临床处理非常 棘手。正确认识，早期诊断直接关系到患者的预后。2019 年1 月-2020 年12 月期间我科共收治半结肠癌致肠梗阻患者56 例，现就其外科诊 治体会总结如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男30 例，女26 例；年龄41～78 岁，中位年龄58.2 岁，>； 60 岁者43 例。发病至就诊时间1～30d，住院至手术时间1～15d；全 组病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全性肠梗阻 表现。伴腹部压痛36 例，腹肌紧张12 例，可见肠型22 例，肠鸣音 亢进43 例，肠鸣音减弱13 例。术前均行立位腹部平片或透视证实为 低位肠梗阻。钡灌肠诊断30 例，纤维结肠镜诊断13 例，剖腹探查诊 断13 例。肿块型23 例，溃疡性33 例；Dukes 分期C 期50 例，D 期 6 例。

　　1.2 治疗方法和手术方式

　　1.2.1 所有患者如无腹膜炎症状均进行中西医结合保守治疗，包括 持续胃肠减压，抗感染补液，10%氯化钠200ml 灌肠，胃管注入硝导 承气汤、香油等。肠梗阻无缓解或进行性加重者，均行急症剖腹探查 术。术前纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，有效的胃肠减压，同时使 用针对需氧和厌氧菌的抗生素。

　　1.2.256 例患者均行右半结肠切除术，横结肠回肠端端一期吻合 术。术中先行小肠减压，再做吻合。同时行肝脏肿瘤切除术3 例，十 二指肠部分切除修补术3 例，术后适时扩肛以促进肛门排气，并以全 胃肠外营养支持，改善病人的营养状况促进吻合口愈合。

　　2 结果

　　本组56 例大肠癌致肠梗阻行一期右半结肠切除吻合术，无一例 出现吻合口瘘。术后因高而压、冠心病、心功能不全及术前肠穿孔腹 腔感染严重，术后感染性休克共死亡2 例，围手术期病死率3.6%。术 后出现腹部并发症9 例，并发症发生率16.1%，其中切口感染5 例， 腹腔感染2 例，早期肠粘连2 例，均经保守治疗治愈。

　　3 讨论

　　3.1 临床特点及诊断

　　根据结肠癌肿的病理类型和部位的不同，通常分为左半结肠癌和 右半结肠癌，临床表现也有较大的差异，左半结肠癌是以肠梗阻、便 秘、腹泻便血为主要症状，右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块 为主要临床表现。这主要是由于生理解剖特点导致，右半结肠相对左 半结肠肠腔直径大，粪便较稀，距肛门较远，肿瘤以溃疡型和肿块型 为主。但是右半结肠癌以肠梗阻为主要临床表现在临床上并不少见，且常常容易误诊、漏诊。因此，对于原因不明的肠梗阻，尤其是老年 病人，在首先考虑左半结肠癌的同时，也要想到右半结肠癌。如发生 在回盲部的肿瘤引起肠梗阻会导致小肠的大量积气、积液、扩张，表 现为全腹均匀显著膨隆；如结肠肝区肿瘤致肠梗阻常引起闭袢性肠梗 阻，腹部隆起不对称，以右侧腹部较明显，腹部透视可见右侧腹部孤 立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。

　　右半结肠癌致肠梗阻的诊断，首选结肠镜检查，在发现病变的同 时，可以取活检做病理检查，但其定位准确性较差，对肠道准备要求 较高；其次做钡灌肠检查，我们建议结肠镜和钡灌肠检查同时做，二 者互补有助明确诊断。对于原因不明肠梗阻保守成功后或不全肠梗阻 明显好转后，建议做全消化道造影检查，查找梗阻原因。另外腹部 CT 检查，也可辅助明确诊断。

　　3.2 治疗

　　右半结肠癌合并肠梗阻多见于老年结肠癌晚期病人，常合并贫 血，营养不良，高血压病、冠心病、糖尿病等多种内科疾病充分的术 前准备较好的围手术期处理显得尤为重要[3，4]。右半结肠癌合并肠 梗阻进行一期切除吻合术，临床上已达成共识。由于急症手术时梗阻 近端肠管扩张，积有大量粪便和细菌，手术中必须采取肠腔减压等措 施，以消除肠管扩张及肠壁水肿，改善血液循环，保证一期切除吻合 口的愈合，减少吻合口瘘、减少腹腔感染等并发症。右半结肠肠内容 物为液状，用吸引器吸出即可。但吻合方式一般存在两种方法，即端 端吻合、端侧吻合，笔者认为，端端吻合方法操作简单，更适合临床 应用，要求吻合口“上要空，口要松，下要通”[5]。使吻合口无张力， 血运良好，以保证吻合口愈合，减少吻合口瘘发生。

　　4 结论

　　右半结肠癌致肠梗阻发病比较隐蔽，临床上容易误诊和漏诊，对 于原因不明的肠梗阻尤其是老年人充分认识此病，并尽早完善相关检 查是早期诊断、早期治疗的关键。

　　参考文献：

　　[1]张启瑜.钱礼腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2016： 481-490.

　　[2]KuoLJ，LeuSY，LiuMC，etal.Howaggressiveshouldwebeinpatient swithstageⅣcolorectalcancer?DisColonRectum，2013（46）：1646-1652.

　　[3]郝莽山，王殿昌.腹部肿瘤学.北京：人民卫生出版社，2013： 413-418.

　　[4]陈晋湘，陈了华，陈志康.大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗. 中国普通外科杂志，2013（12）：520-522.

　　[5]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂 志，2012（8）：1-2.