良医，让我如何识别你？

　　信息不对称的问题在许多的领域都多多少少地存在，而医疗领域尤其严重，医生一方拥有的信息和患者一方比，实在是太大了。患者不知道自己患的什么病，程度如何，这些都要听医生怎么说了；患者不知道医生开的药方是否合适，价格是否合理，必须遵“医嘱”，秉承“黄金有价药无价”的古训。因此，患者都希望能找到一个良医。良医，就是一方面医术高明，另一方面医德高尚。医术高明是第一位的，能够正确地诊断疾病，正确地实施治疗；医德高尚，就会尽可能地让患者少花钱，治好病，不会开一些不必要的药，做一些不必要的检查，能开低价的药就绝不开高价的药。但是，在一个商业化的信息严重不对称的医疗市场，识别良医就是一个令患者非常头痛的问题。

　　现代信息经济学的起源就是从对医疗市场的研究开始的。这一研究可以追溯到美国社会学界的早期教父式人物：塔尔科特·帕森斯，他才是信息经济学的开山祖师。1972年诺贝尔经济学奖获得者阿罗在1963年的《不确定性与医疗福利经济学》（这是阿罗自己排列自己的作品名列第二的论文，因为这篇文章提出的信息不对称是医疗问题的核心）一文里把这一个开创性贡献给了帕森斯。帕森斯在1951年的《社会体系》一书里就对医疗职业作了分析，质疑经济生活里的“利润驱动”的核心地位。帕森斯认为，像科学、会计、学术、法律以及医疗这样的职业行当里，必须强调“非利益性”的社会规范。

　　为什么这些职业行当要强调“非利益驱动”呢？严重的信息不对称就是最重要的原因。帕森斯为了研究医患互动关系，做了实地研究，而且自己打扮成医生，挂上牌子“帕森斯大夫”（也可以译成“帕森斯博士”，好在英语中“大夫”和“博士”都是“doctor”，帕森斯挂的牌子也对）。帕森斯发现，患者是如何地尊敬相信他，如何急切地把自己的生命交托在他的手里，就因为他是“大夫”，这是一种“专家信任”。

　　当一个人患了疾病，但是自己不知道怎么回事，什么病，病因是什么，怎么样治疗。就像帕森斯所说：患者“既不知道要做哪些诊断和治疗，或者如何诊断和治疗，也不知道如何从诸多医生中挑选出最好的医师”。那么，患者就面临着潜在的极大风险，像头颅手术、心脏手术之类，还有漫长而痛苦的、有着诸多不可预测的康复期。这就引出医疗市场不同于其他经济市场的第一个地方，患者的情绪状态常常阻碍了他们作出理性决策。所谓的“病急乱投医”大概就是这个原因，患者必须在他们的“痛苦、无助、无能为力以及面临死亡风险”的情况下作出“消费者”的选择。更重要的是，患者要在信息极端不对称的条件下作出决策。医生诊断疾病状况，找出治疗方案，并且提供治疗，而患者在这三个方面的服务上都知之甚少。事情如此重要，而这些服务又都是黑箱，患者方作为医疗服务的“购买者”，没有能力直接地评估医疗的诸多方面的质量。所以，任何不好的治疗结果都可能被解释为疾病或者伤病本身的原因，而不是低劣诊断治疗的结果。

　　当我们认识到医生的待遇通常是和出诊挂钩的话，也就是治疗的病人多，病人付费多，医生就可以多得，否则少得，那么，问题就更严重了。举个例子，如果一个外科医生十五分钟的咨询可以赚到三十块钱，而一个小时的手术费可以拿到一万块钱，这样的话，医生就有了去做提供价格昂贵的手术服务的动机，而不管这种服务是否真的必要。这里又提出一个医疗市场不同于其他市场的地方：购买者的需求不是购买者自己决定的，而决定权力在兜售者手里。病人不知道自己的病到底是什么，应该做什么，把一切都交给了医生。如果不按照医生说的去做，医生更有理由推卸不当的医疗后果了，这样的结果就是，医生可以兜售给患者许多患者不需要也不想要的东西。一位朋友说他几年前在北京的几个医院包括所谓的“最好的”协和医院，有过难以忘怀的经验：医生几乎是那么轻率地态度、极为傲慢地让他做这检测，拍那片子，用这药，用那药，花了好多钱，受了不少的罪，最终结果是他们什么原因都没有找到。他还是返回美国，很快在一个态度很诚恳的大夫的诊断下，一次性找到了原因，既不需要手术，也没有开太多的药，既省钱，又省事。如果那位美国医生想多赚钱，而不顾医德，他完全可以“合理地”要求做多种检测，开一些“保健性”药品，因为信息不对称，病人无法判断是否有这些需要。而且那位朋友把在北京的检验单都给这位医生看了，他完全可以以“我们只相信我们医院的化验和片子”（他在国内的几家医院就是以此为由，一个医院重复一次化验）为由来重做类似的化验和检测。

　　如果解决不了医疗市场上的信息不对称问题，阿克洛夫的“柠檬市场”就会在医疗领域出现，也就是“劣币驱逐良币”的现象会出现在医生行业。因为信息的不对称，患者不知道哪个医生是良医，哪个医生是庸医，哪个有德，哪个缺德。在一个没有特定约束和“道德无涉的”所谓医疗服务的自由市场里，医生就会经常性地出售不必要的治疗和药品，从而获得很高的“回报”。看着人家不学无术，照样发大财，一个“良医”能够坚持多久做个“良医”？做一个手术获得一样高的收入，谁还愿意投资自己成为医术高明者，而不去滥竽充数？结果就是，庸医驱逐走了良医，医生整体水平每况愈下。

　　不管是阿克洛夫的旧车市场，还是医疗市场，都是信息严重不对称的市场。消费者一方不能够有效地判断出市场上的“产品”的优劣。因为很难判断质量的优劣，购买者就不肯出一个买“优质产品”的价钱，因为他们害怕以优质品的价格买了个“劣质品”，结果是优质品都不愿意拿来出售，因为卖不出应该有的好价钱，从而劣质品充斥市场。

　　那么，如果能够让医疗市场避免这种“劣币驱逐良币”的“柠檬市场”呢？帕森斯的回答是：医药市场不是旧车市场，医生不是旧车商，他们具有着强大的内化在心灵里的职业道德体系。职业道德，就是应对这种市场失灵应运而生的社会规范。在帕森斯那里，医学院要有高素质的医生来组建，他们来教育、熏陶、强化医学院学生的职业道德，从而约束面对极端信息不对称的医疗市场上的“机会主义”。帕森斯也认识到，这样的“职业伦理道德”来应对市场失灵，并不是完美无瑕的，即使早在二十世纪的四十年代里，商业主义已经在挑战医疗伦理了。而今，医生的职业伦理道德越来越受到人们的质疑。在我们中国前几年曾流行说三种蛇，青蛇、白蛇、眼镜蛇，“白蛇”就是讽刺丢掉了职业道德的医生的。即便有了医疗事故的立法条文，由于信息不对称，问题也很难解决，因为，就是立案，也要依靠患者识别医疗质量的优劣。否则，患者根本就无法知道问题所在，也不知如何起诉，有法又有何用场？

　　又如，患者面对的是专家、博士、教授、还有主任医师等等。事实上，好多的患者就是用这种办法，通过关系或者早早地排队挂个昂贵的“专家号”，或者用高价从贩子手里买个“专家号”，这实际上是“系统信任”的结果。评职称是专家评审，理论上应该更为可信。而实际上，尤其在腐败渗透到各个角落的社会里，腐败的职称评定系统无法让人相信这些职称到底有多少可以反映出他们的实际水平，一个“良医”可能被很会钻营的“庸医”挤兑、评职称总是名落孙山。如果职称反映真实水准及道德操守，整个社会确实有了可信任的专家系统，不就用不着这么费力劳心了吗？

　　就是这种信息的不对称，导致了患者一方很难识别医生中的“良医”和“庸医”。因而，医疗的质量与患者的满意度关系就微乎其微了。根据其他学者以及笔者和友人克里斯托巴·杨的研究（本文也是根据我们的研究和作者本人的观察所写），我们知道患者的满意度和医院的医疗技术质量关系极为微弱，有些甚至没有关系。美国的权威机构的调查数据表明，几乎一半的患者都没有得到应该有的合适治疗，但是患者的满意度却还很高。因此，病人实际上是不知道那些技术质量的信息的。在一个商业化程度高而道德水平低的社会里，帕森斯的“职业道德体系”该如何实现？如何能实现医疗领域里“非利润驱动”？这是个问题，而且是不小的问题。