对目前前列腺癌治疗的一些思考

　　21 世纪以来，我国的前列腺癌发病率呈逐年上升趋势，是一种严重的男性泌尿生殖系统恶性肿瘤病症。目前，临床对前列腺癌的诊断、治疗和研究愈发重视。治疗该疾病的方式较多，主要为根治手术、内分泌治疗、化疗、靶向治疗及中医药治疗等。对于患者选择哪一种治疗方法，或是单一或者联合几种治疗方法，是目前临床探讨的一大话题。目前多在早期阶段采取综合治疗方法，发挥每一种方法优势，延长患者生存期，减少复发风险，改善患者生存质量。本文对目前前列腺癌治疗提出一些思考。

　　一、确诊前列腺癌，观察等待及主动监测分析

　　目前最新诊疗指南中对前列腺癌的描述为：虽然根治性治疗有助于提高生存率，但是也会影响到患者的生活质量，并发症发生风险较大，为了避免过度治疗，在尊重患者意愿的同时存在观察等待和主动监测分析两种方法。

　　第一、等待观察。对已明确前列腺癌诊断、预期寿命较短、不愿意或体弱无法耐受手本治疗的患者，为避免治疗相关的不良反应及其对生活质量的影响，予以观察及随诊， 在现察过程中无标准的随访方案，直至患者出现局部或系统症状(如疼痛、骨相关事件、血原、尿潴留等)，才使用些缓解症 状的姑息性治疗手段(如对症治疗、姑息性放疗、内分泌治疗等).此方法适用于所有临床分期的无症状前列腺癌患者。适应证：1)预期寿命较短、不愿意或体弱无法耐受积极主动治疗的无症状患者。2)经充分告知，但患者无法接受治疗相关的不良反应及其对生活质量的影响、仍拒绝主动治疗。

　　第二、主动监测 指对已经确诊的低危及少部分中危型前列腺癌、预期寿命大于10 年，以规范的影像、病理诊断为基础，在患者充分知情并了解相关风险的前提下，主动选择不即刻施行局部治疗而进行严密随访的治疗方法。主动监测可使约2/3 符合标准治疗或积极治疗适应证的患者避免治疗的不良反应及对生活质量的影响，但仍有约30% 的患者在AS 过整中出现肿瘤进展，小于3%的患者可能因为前列腺临进展延误治疗时机而死亡。因此，接受AS 治疗的的患者应遵明标准的监测，随访方案。在随访过程中期出规肿瘤进展间潜在威胁患者生存或患光主现意您改变的情况，应综合考虑患者的预期寿命进行积极治疗体网。定期PSA 和mpMRI 检查，必要时前列腺面复穿刺是目前V 期发现AS 患者病情进展的标准临床处理方案。适应证：1)低危型前列腺癌、预期寿命大于10 年者2)部分预后良好的中危型前列腺癌 ( Gleason 分级4 级小于10%)、预期寿命大于10 年者。3)患者充分知情、主动选择并可以配合主动监测及随访。

　　根据早诊断、早治疗原则来看，上述两种处理方法均不具备一定的主动性，因此值得进一步的研究。无论是观察等待还是主动监测，这一过程中肿瘤都会扩大或者转移。除此之外，很多患者因为受到其他因素的影响无法按时前往医院接受复查，进行化验检测，并且前列腺癌本身具有的癌之间、癌种内异质性也会导致预后判断困难。因此，对已经确诊的前列腺癌患者来说，医生不要主动提出上述两种处理方法，应对患者尤其是较年青者实施多方法联合治疗，提高其生存率，改善其生存质量。

　　二、进一步扩大综合治疗前列腺癌的应用范围

　　相较于膀胱癌患者，前列腺癌患者的病情更加复杂，除了年龄、肿瘤分期和疾病类型等因素外，还包括低、中、高危间不同复发转移性前列腺癌、雄激素抵抗性前列腺癌等。除了根治性前列腺切除术以及机器人辅助前列腺切除术外，临床常用的治疗方法还包括放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等。各个方法均各具优势，如何有效联用，发挥各个方法的优势，应用于患者，提高临床治疗效果，是临床值得深入研究的问题。现如今我国泌尿外科疾病诊疗指南将T2-4N0M0、 T1-4N1M0、PT3N0M0作为前列腺癌的局部进展期。对于局部进展期的治疗多使用根治性前列腺切除术治疗，还可以联合放疗、内分泌治疗等方法展开治疗。同时联合治疗有助于降低生化复发率和远处转移率。术后辅助内分泌治疗能够治疗切缘残余病灶。淋巴结灶及微小转移病灶，提高患者的远期生存率。放疗联合内分泌治疗有助于改善总体生存率，延长无疾病进展生存期。因此当下对前列腺癌进展期患者来说多联合使用内分泌治疗、根治性前列腺切除术治疗和放射治疗，对于切缘阴性或者淋巴结转移患者来说，建议根治性前列腺切除术后联合内分泌治疗和放射治疗。如果患者的年龄不足65 岁，在根治性前列腺切除术后基于一个疗程的放射治疗，联合中药鸦胆子油乳静脉滴注治疗，有助于改善患者的生存质量，延长生存期。

　　对于合并骨转移前列腺癌患者依然需要使用综合治疗方法， 因为前列腺癌出现全身骨骼转移的风险较高，并且对多发、多处骨转移患者，仅通过局部放疗进行治疗效果并不理想。目前我国最新版泌尿外科诊疗指南强调多学科开展综合治疗原则。对于雄激素依赖型的前列腺癌需要以内分泌治疗为主，反之应以化疗为主。同时综合治疗方案还包括分子靶向治疗和免疫治疗。双膦酸盐不能够代替常规抗肿瘤治疗方法，但是可以将其作为前列腺癌骨转移综合治疗的主要用药。最新指南中明确外科治疗方法是治疗前列腺癌骨转移的最有效方法之一。其中四类骨转移中的类到Ⅰ-Ⅲ类均可以接受手术治疗，术后实施综合治疗，对于Ⅳ类患者应进行多学科合作，主要为内分泌治疗、化疗、靶向治疗、放疗及癌痛治疗等。对于前列腺癌伴宿骨转移患者，特别是多发骨转移患者，除了以上治疗方法外，还可以采用中药治疗方法，根据有关文献报道可根据疗程辅以鸦胆子油乳治疗可以改善局部症状，提高患者抵抗力。

　　综上所述，随着医疗技术的不断发展，目前临床上治疗前列腺癌的手段丰富，效果明显，临床医师应根据患者病情，结合多种因素，选择最优的治疗方法以及联用方法，最大程度提高临床疗效，改善患者生存质量，提高患者生存率。