疑难重症黄疸1例

　　【摘要】本文作者根据多年临床工作经验，对一例疑难重症黄疸做了科学的总结。

　　【关键词】疑难重症黄疸；临床经验

　　患者，男，49岁，因“黄染20余天，皮肤骚痒10余天”于2013-11-0508：37入院。该患缘于20余天前出现尿色变黄，呈深豆油色，巩膜颜色变黄，未在意，10余天出现皮肤瘙痒，伴有厌油腻食物、恶心、食欲下降，进食后偶有上腹部胀痛，无腰背部放射痛，无呕吐，偶有发热，体温最高达37.5°C，可自行将至正常。7天前出现大便颜色变浅，呈陶土色，就诊于当地医院化验肝功提示转氨酶及胆红素均升高，给予保肝、退黄、抑酸对症治疗，患者自觉尿色逐渐变浅，但复查肝功提示转氨酶逐渐降低，胆红素逐渐升高，直接胆红素，间接胆红素均升高，以直接胆红素升高更显著。既往：高血压病史2年，血压最高达170/110mmHg，自行口服保健类药物降压治疗，自诉血压控制尚可，已停药半年。查体：心肺查体未见明显异常，全身皮肤黏膜、巩膜黄染，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音4次/分。5辅助检查：｛2013年10月26日外院｝肝功：ALT 2938U/L AST 1450U/L，GGT160U/L，TBIL539.3umol/L，DBIL398.3umol，IBIL141umol/L。

　　1 黄疸产生的原因分析

　　拟诊讨论该患可初步诊断为黄疸，黄疸原因可初步考虑为：

　　1.1 阻塞性黄疸

　　可分为肝内阻塞和肝外阻塞，其临床表现为：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，伴有皮肤瘙痒及心动过速，粪便颜色变浅或呈白陶土色，转氨酶可轻度升高黄疸以直接胆红素升高为主，肝外阻塞性黄疸病因为结石或肿瘤及肝内胆汁淤积多见。该患无痛黄疸，皮肤呈黄绿色，故考虑此种可能性较大。复查肝功及肝胆脾胰CT平扫+增强，必要时体检MRCP以明确。

　　1.2 肝细胞性黄疸

　　见于各种使肝细胞广泛损害的疾病如肝炎或肝硬化等。直接、间接胆红素均升高，皮肤、黏膜呈浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤骚样、乏力、食欲减退，严重者可有出血倾向，此外，可有不同程度肝功能损害，凝血酶原时间延长，胆固醇、胆固醇脂以及白蛋白、胆碱酯酶均可下降，球蛋白上升，白球比例失调。该患否认肝炎病史，有少量饮酒史，近日出现乏力、食欲不振症状，肝功提示谷丙转氨酶及谷草转氨酶、胆红素均升高，以直接胆红素升高更明显，当地自带肝胆脾CT可见肝硬化征象，不排除此病可能性，提捡肝胆脾CT平扫+增强以协助诊断。

　　1.3 溶血性黄疸

　　可有引起溶血的病史如输血、感染及家族史（遗传因素）等。除溶血危象可有重度黄疸外，一般黄疸为轻度，以间接胆红素升高为主，皮肤呈浅柠檬色，不伴有皮肤骚痒。大量溶血时可出现寒颤、高热、呕吐、腹痛、头痛、全身不适、乏力，甚至出现休克、急性。

　　2 关于对黄疸的临床治疗

　　2.1 诊治经过

　　入院后给予奥美拉唑40mg，1/日静点；异甘草酸美注射剂150mg，1/日静点；多稀磷脂酸胆碱注射剂15毫升，1/日静点；丁二磺酸蛋氨酸注射剂1g，2/日静推。

　　入院第2天，请肝胆脾外科会诊，建议行肝穿，明确是否有肝内小胆管疾病；患者ANA谱：52kDa蛋白抗体弱阳性（+-），ANA筛查1：100，抗双链DNA（EIA）>200U/ml，虽有异常，但无特异性.综合各项指标暂建议行MRCP明确是否有胰胆管病；必要时行十二指肠镜明确是否有十二指肠壶腹部病变或考虑行肝穿以明确是否有肝内小胆管疾病。

　　2.2 临床诊断

　　梗阻性黄疸；脂肪肝；肝囊肿；高脂血症。

　　入院第4天，患者仍有皮肤骚痒，尿色较前变浅，大便呈陶土色。血沉：2.0mm，消化系统肿瘤标志物：CA199>200KU/L，CA50222KU/L，AFP25ug/L，铁蛋白524.76ng/ml。患者肿瘤标志物CA199>200KU，CA50222KU/L明显升高，考虑与其胆红素高有关。

　　入院第6天，患者仍有皮肤瘙痒，自觉大便颜色较前变黄。

　　入院第8天，仍有皮肤瘙痒，复查肝功回报谷丙转氨酶590U/L，谷草转氨酶681U/L，白蛋白33.5，总胆红素446.4，直接胆红素350.6，间接胆红素95.8，Y-谷氨酰转肽酶140.2，总胆汁酸171.0.胰、胆管造影{MRCP}影像所见：肝表面光滑，肝右叶后上段见小类圆形长T1长T2信号，边界清。肝内胆管未见扩张，胆囊增大，胆囊壁增厚，胰腺、脾脏未见异常。影像诊断：1肝右叶小囊肿。2胆囊炎。故补充临床诊断胆囊炎。

　　入院第10天，患者皮肤仍有瘙痒。胃镜：慢性浅表性胃炎；十二指肠镜回报：十二指肠乳头未见异常、十二指肠降段憩室。十二指肠乳头旁憩室和梗阻性黄疸临床上均常见，当合并憩室炎或溃疡引起憩室内容物逆流或梗阻，引起胆管炎或胰腺炎并不常见。Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝胆、胰腺疾病时所表现的症状群称为Lemmel‘s综合症。亦有人称之为十二指肠综合症。指憩室内食物残渣和胆管结石能导致胆道机械性梗阻和黄疸。常由于食物残渣滞留，细菌过度繁殖而引起逆行感染，导致反复发作的胆管炎及胰腺炎。今日开始静点甲强龙激素治疗。

　　患者入院第12天，皮肤瘙痒较前好转明显，小便颜色较前变浅，大便颜色较前变深，查体皮肤颜色较前好转明显，由原来黄绿色变成黄色。

　　患者入院第14天，偶有皮肤瘙痒，查体皮肤颜色黄色逐渐变浅，复查肝功回报谷丙转氨酶233u/L谷草转氨酶84U/L，总蛋白62.9g/L，总胆红素169.1umol/L，直接胆红素146.3umol/L，间接胆红素22.8umol/L，碱性磷酸酶217U/L，Y-谷氨酰转肽酶243.6U/L，，总胆汁酸32.4umol/L，患者肝功提示转氨酶及胆红素较前明显降低，故激素治疗效果明显。

　　患者入院第16天，请胃肠外科会诊，认为肝功改变与憩室无关，如感染控制，病情允许且激素停用1月后可考虑外科手术治疗。

　　患者入院第24天，无皮肤瘙痒，无恶心及呕吐，无腹胀及腹痛皮肤、巩膜黄染较前明显变浅，腹软，无压痛、反跳痛及紧张。复查肝功回报谷丙转氨酶223U/L，谷草转氨酶53U/L，白蛋白39.3g/L，总胆红素91.7umol/L，直接胆红素71.3mol/L，间接胆红素20.4umol/L，碱性磷酸酶170U/L，Y-谷氨酰转肽酶349.6U/L.肝功提示转氨酶及胆红素明显降低，患者目前无明显不适，出院。

　　回家口服激素继续巩固治疗。回家后2月随访，患者肝功复查正常。

　　3 小结

　　本患存在问题是：（1）十二指肠憩室本身不至于引起重症黄染；（2）本患对激素敏感，无痛黄疸，排除肿瘤及结石可能性，且胆胰腺检查未见明显异常，故黄疸肝外阻塞原因引起可能性不大，高度怀疑肝内胆管炎可能性较大。明确诊断需做肝穿。因患者病情好转不同意肝穿，暂观察病情，回家后现肝功正常，以后定期随访，如病情反复，则肝穿进一步诊治。

　　李波

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