乙型肝炎病毒感染高危新生儿的随访和干预研究

　　摘要：“乙肝”，是一种传染病，由乙型肝炎病毒感染（hepatitis B virus，HBV）引起，以肝脏病变为主。肝脏是人体最大的消化腺（消化腺是指分泌消化液的腺体），也是人体新陈代谢过程中，最活跃的器官，具有参与消化、新陈代谢、免疫和体内营养储存等重要功能。

　　引言：

　　新生儿感染乙肝是对于刚刚出生的儿童来说的新生儿期非常严重的疾病。宝宝会出现吃奶差的情况，临床表现为恶心、呕吐、大便发绿、孩子食欲差，会影响到宝宝的生长发育情况，主要是影响宝宝的体重增长。新生儿感染可由多种原因造成，与成人相比，新生儿各个系统发育还不是十分完善，因此免疫系统容易受到影响从而感染病毒。乙肝可能会影响患儿的身体发育等，因此在新生儿患病后要特别注意治疗。

　　一、HBV 感染的临床诊断

　　慢性HBV 感染是指HBsAg 阳性持续6 个月以上。如果肝功能正常，称为慢性HBV 携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性HBV 携带者每6―12 个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV 母婴传播，即HBsAg 阳性孕产妇将HBV 传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率检测乙型肝炎血清学标志物，HBsAg、乙型肝炎表面抗体 (抗．HBs)、HBeAg、乙型肝炎e 抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体 (抗．HBc)，可判断有无感染或有无免疫力。HBeAg 阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-HBs 是中和抗体，血清抗一HBs 水平≥10mIU／ml 即具有保护力。荧光实时定量PCR 技术检测HBVDNA 水平，可反映病毒载量的高低。然而，30％左右的孕妇 HBsAg 阳性而HBeAg 阴性者(俗称小三阳)，甚至少数HBeAg 阳性者 (俗称大三阳)，HBVDNA 低于检测下限，即所谓“HBVDNA 阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg 阳性时，无论其HBVDNA 水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。

　　二、新生儿患“乙肝”的因素

　　新生儿乙肝指的是发生于新生时期的乙型病毒性肝炎，主要来自于母婴垂直传播，这种情况下母体为乙肝病毒感染者，可以通过宫内以及围产期和密切的生活接触，造成新生儿的感染，引起新生儿的乙型肝炎。

　　新生儿乙型肝炎的传播途径大概分为三个不同的阶段，第1 个阶段来自于宫内感染，也就是怀孕期间，尤其是怀孕的后期，病毒可以通过胎盘的血液循环到达胎儿的体内，引起胎儿的感染。第2 个阶段也就来自于围产期的感染，尤其是在分娩的过程当中，胎儿通过破损的皮肤粘膜接触到羊水等体液时，或者是吸入羊水造成乙肝病毒感染。第3 个阶段来自于生活当中的密切接触，由于生活当中母亲和新生儿接触比较密切，可以通过密切的接触造成乙肝病毒感染。新生儿感染乙肝病毒以后临床表现形式多样化，可以是普通的乙肝病毒携带者，没有肝脏损伤，并且此类型占有较高的比例，可能会转为慢性长期的持续感染，病毒难以清除。另外可以发生急性的肝脏损伤，甚至肝功能衰竭，导致严重的不良后果。

　　新生儿乙型肝炎危害比较严重，尤其是导致慢性感染以后，治疗难度比较大，所以应该重视疾病的预防，主要是加强女性的乙肝病毒感染，尤其是在孕期做好相应的垂直阻断，避免新生儿乙肝的发生。

　　三、对慢性HBV 感染者的孕期管理进行治疗干预

　　1、妊娠时机：慢性HBV 感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6 个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制脍儿生长，使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6 个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B 类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响b 拉米夫定属于C 类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV 一母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。

　　2、孕妇随访：慢性HBV 感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1～2 个月复查1 次；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2 倍(80U／L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。

　　3、孕晚期应用HBIG 无预防母婴传播的作用：有学者提出，HBV 感染孕妇在孕晚期应用HBIG 可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55％一85％，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用HBIG 后，新生儿体内并无抗．HBsHo；大猩猩实验和HBV 感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4 周注射200― 400U 的HBIG 不可能降低HBV 病毒量p1；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播M41。因此，对HBV 感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。

　　4、孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV 是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg 阳性但HBeAg 阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98％一100 ％。因此，对HBeAg 阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。

　　四、剖宫产分娩不能减少母婴传播

　　根据新生儿感染原因可知，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少 HBV 的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV 感染率比较，差异无统计学意义(P>0．05)，说明剖宫产并不能降低HBV 的母婴传播。因此，不能以阻断HBV 母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。

　　五.结束语：

　　我们实施孕中,产时，产后乙肝母婴多重综合干预措施,以最大限度地减少乙肝宫内感染和提高乙肝母婴阻断率.使第1 组乙肝母婴阻断率达到了95.74%.第2 组为100%,两组乙肝母婴阻断率平均为 97.87%,是目前最好的乙肝母婴阻断效果.孕妇及早多次应用HBIG,降低了宫内感染强调出生时立即注射HBIG 提高新生儿体内HB 一sAb 的滴度，可较早起到抗感染作用，及时与HBsAc 结合,消除乙肝病毒的破坏作用，同时可以阻止向慢性乙型肝炎发展.孕中，产时产后乙肝多重综合干预措施，综合把握了乙肝母婴所有传染途径即母婴垂直(包括围生期)传播，水平传播的结果，取得了目前最好的乙肝母婴阻断效果故笔者认为采用孕中,产时，产后乙肝母婴阻断多重综合干预措施是切断所有母婴传播途径较完善且安全，合理，简单易行,效果满意的综合干预措施,值得目前进一步研究探索和推广应用。

　　[参考文献]

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