成人阻塞性睡眠呼吸暂停治疗现状

　　摘要：阻塞性睡眠呼吸暂停是常见的睡眠呼吸疾病，常有多种潜在的神经、心血管、代谢和认知损伤，严重影响患者的生活质量。

　　引言

　　阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）以睡眠时上呼吸道部分或完全塌陷为特征，其严重程度通常以呼吸暂停低通气指数（AHI）来衡量，但近年来有报道称白天嗜睡的严重程度使用OSA 相关的评估会更准确。 OSA 不仅对患者的生活质量和多个器官产生严重的负面影响，而且2 型糖尿病、慢性肾功能衰竭和左心衰竭也与OSA 的双向风险相关。其他研究表明，OSA 与术后并发症风险的增加显着相关。为了积极治疗OSA，除了加强教育和行为改变外，通过改善患者夜间呼吸暂停即可达到治疗目标，但OSA 的病因是多方面的，个体表型特征和患者依从性也不同。

　　1 教育和行为干预

　　1.1 患者教育

　　患者一旦诊断为OSA，医生就应该告知其潜在的不良后果；并对其严重程度进行分级，同时将PSG 记录保存，提供一个基线，用来评估后续治疗的有效性。同时告知患者OSA 相关的危险因素，疾病自然发展史和OSA 的后果。比如OSA 如果不进行治疗，会增加机动车交通事故的风险，或者增加操作某些危险设备时因为嗜睡而导致不良后果的潜在风险。同时告知患者应尽量避免从事这方面的工作。

　　1.2 行为矫正

　　1.2.1 减肥与锻炼。那些超重或肥胖并伴有OSA 的患者都建议减肥和锻炼。虽然很少完全缓解OSA 症状，至少减肥已被证实可以改善整体健康和代谢参数，减少呼吸紊乱指数（AHI），降低血压，改善生活质量，减少白天嗜睡。减肥首先应该减少食物的摄入量，并尽可能增加能量消耗。方法包括饮食疗法，运动，药物治疗和手术。选择接受减肥手术的OSA 患者也能达到减肥的相似效果，随着体重的减轻能部分减少AHI，但很少完全缓解。患者减肥后应该努力保持自己的减肥，因为体重反弹可能导致OSA 的复发或加重。此外，CPAP 疗效本身就与体重相关。然而，几个随机研究的长期随访表明，尽管50% 个体存在体重反弹，但是由于初始阶段减肥所受益的AHI 减少可以维持数年。这样的持续改善主要表现在基线为轻度至中度的OSA 患者，而不是重度OSA 患者，因为重度OSA 患者要通过减肥实现临床意义上的AHI 降低和完全缓解可能性都较低。即使体重没有显著性的降低，运动也能改善OSA 症状。

　　1.2.2 睡眠姿势。一些患者在仰卧位时睡眠阻塞症状加重，跟那些非体位性的OSA 患者相比，这类患者往往OSA 症状不太重，且更瘦更年轻。他们通过改变睡眠姿势（例如侧卧）可以纠正或改善OSA，对于他们，改变睡眠体位应该鼓励，但不能作为唯一的疗法。一些设备可在胸部或颈部利用震动反馈来限制仰卧睡觉。除非通过PSG 证实，患者非仰卧位睡眠时AHI 已正常，或者患者可以耐受这种装置，否则这种设备不应该作为主要的治疗手段。

　　1.2.3 禁酒与药物。所有OSA 患者均应禁酒，即使在白天，因为它可以抑制中枢神经系统，加剧OSA 和嗜睡，并促进体重增加。急性饮酒往往加重睡眠期间阻塞性事件的持续时间和发生频率以及血氧饱和度下降的程度和打鼾。饮酒也可以使那些单纯打鼾患者，出现 OSA。任何对OSA 患者开具处方的临床医生，都应被告知患者有 OSA，并且尽量避免对中枢神经系统有抑制效果的药物。特别是，苯二氮卓类药物。还有一些其他可能加重OSA 和白天嗜睡的药物包括苯二氮卓受体激动剂，巴比妥类，其他抗癫痫药，抗抑郁类镇静药，抗组织胺药，阿片类药物。如果这些药物非用不可，也应密切监测，或者减量。

　　2 手术治疗

　　手术治疗被用于OSA，主要针对那些上气道有阻塞性病变而又不能耐受CPAP 及口腔矫治器的患者。不同程度的OSA 患者如何选择手术治疗并没有达成共识，目前也没有术前的评估方法能准确地预测哪些患者最有可能从手术中获益。一般来说，建议气道正压通气和口腔矫治器被拒绝或无效时，才考虑手术（后至少3 个月实验性的治疗）。目前来看，手术治疗对于那些有严重的，通过手术可以校正的上气道阻塞性病变的OSA 患者疗效最好。比如可导致上呼吸道阻塞的扁桃体肥大，腺样体肥大，或颅面畸形。针对不同的解剖学病变，有许多不同的手术方式。⑴腭咽成形术（UPPP）是最常见的外科手术之一。它通常将悬雍垂，多余的舌根后软组织和腭扁桃体组织切除。UPPP 似乎只有在少数中重度患者中能达到手术治愈（定义为术后AHI<5），而那些轻度患者还未见到数据报道。UPPP 可以开放口咽通气道，降低患者可耐受的最高水平CPAP 压力。几个长达15-20 年的长期随访研究报告UPPP 术后患者满意率从50％-75％不等，但是同时如鼻咽返流和吞咽问题等术后并发症也高达38％[56-58]。喉镜、睡眠内镜，睡眠MRI 虽然经常用来术前评估腭咽成形术的疗效，但结果都不是很理想。UPPP 作为一个手术，不管伴或不伴扁桃体切除，中重度OSA 患者的AHI 都不能完全正常，轻度OSA 患者也缺乏研究证据。因此，所有UPPP 患者术前均应建议首先先行气道正压通气治疗和/或口腔矫治器的佩戴。射频消融（RFA）利用低温探头来消融软组织（通常软腭或舌根），RFA 使UPPP 更微创。（2）上下颌前徙术（MMA）是旨在将附着在上颌骨，下颌骨和舌骨的咽前组织整体迁移，从而不通过切除咽部软组织来扩大舌-口咽气道的一个多平面的骨骼手术。上下颌前徙术（MMA）通常作为那些不能耐受呼吸机及口腔矫治器的重症OSA 患者的治疗方法，并且被证明有效。即使在该平面上没有颌面骨畸形，MMA 成功率也可达到(86-90%)。有报道指出MMA 可以等效于PAP 治疗。是目前所有手术治疗方案中最有效，治愈率最高（43%）的。（4）已经用于治疗OSA 的其他外科手术还有很多，包括鼻中隔成形术，鼻成形术，鼻甲消融，鼻息肉切除，软腭前移，扁桃体切除，腺样体切除，软腭假体植入（如Pillar），舌减容（舌部分切除，舌扁桃体切除术）、舌肌悬吊、舌骨悬吊术。患者在多个平面有狭窄，可选择多平面手术或者分期手术，尤其是UPPP 治疗后效果不明显的。上述手术方式中，RFA 鼻甲、软腭、舌根射频消融可作为那些不能耐受呼吸机治疗的轻、中度OSA 患者，或者是那些口腔矫治器无效的患者。不过这方面的数据不多。软腭植入的疗效也不是很理想。而激光辅助UPPP 并不推荐。

　　3 药物治疗

　　为了谋求更简单的方法，许多随机对照实验都将药物作为一种初始治疗来治疗OSA。这其中包括可能会直接（如茶碱）或间接（如乙酰唑胺）刺激呼吸中枢的药物、减少REM 相的药物（如可乐定），增加觉醒阈值的药物（如右佐匹克隆），或通过局部治疗降低了上气道的表面张力的药物（如氟替卡松，润滑剂）。然而，目前尚没有足够确切疗效的药物。而对于那些尽管经过适当、成功的常规治疗（如 PAP，口腔矫治器）后仍有白天过度嗜睡的患者，药物（如莫达非尼或阿莫达非尼）可能是一种有效的辅助治疗。

　　结语

　　目前，国内外对OSA 患者生活质量的干预以通过治疗措施改善疾病症状为主，尚缺乏针对性的综合性干预措施及家庭或社会支持措施，医护人员应以患者为中心，综合考虑患者心理状况、认知状况、价值观及生活环境等，制定相应的个性化措施，尤其应重视调动患者的家庭或伴侣共同参与的积极性。

　　参考文献

　　[1]赵阳，李建瑞，王利伟，等.北京市朝阳区成人打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查[J].中国医药导报，2019，(27)： 108-111.

　　[2]王京娜.肇事司机中重度鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学调查[D].承德医学院，2019.