骨科糖尿病患者围手术期的处理

　　【摘要】目的：探讨骨科糖尿病（DM）患者骨折后围手术期血糖的控制及处理方法。方法：采用回顾性分析方法对我院2012年2月至2014年2月间126例具有糖尿病基础疾病的骨科手术患者的血糖及术后伤口的愈合情况进行统计分析。结果：126例糖尿病患者术前空腹血糖值在7.8-9.2mol/L接受骨科手术，均安全通过围手术期，其中一期愈合93例，二期愈合33例，取得较好治疗效果。结论：将DM患者在围手术期将血糖控制在相对安全的范围，有助于患者度过围手术期。

　　【关键词】骨折；糖尿病；围手术期

　　糖尿病（diabetes melletus，DM）患病率逐年增加，我国是糖尿病发病的主要国家之一，目前其发病机理仍不是很清楚。在骨科手术中有部分患者患有糖尿病，而目前被众多医师所认同的一种观点：糖尿病患者在手术中的并发症发病率较高，抗感染及组织的恢复能力较差，而在骨科手术中往往有外物植入，一旦出现感染，可能致使前期手术失败需要重复手术。因此骨科医生经常展开讨论对于患有DM的骨折患者围手术期应该怎么处理这一问题。本文挑取2012年2月至2014年2月间我院骨科收治的126例骨折并患有DM的患者，经围手术期合理处理、有效控制患者血糖，结果术后患者无一例并发症出现，其中伤口一期愈合患者93例，二期愈合患者33例，取得较好的治疗效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者126例，男性78例，女性48例，年龄38岁-83岁，平均年龄（59±6.5）岁。所有纳入研究患者均为2型糖尿病患者，入院前控制饮食及规律服药病例103例，血糖控制稳定。既往有糖尿病病史病例105例，新增21例患者。骨折类型：股骨颈骨折患者35例，股骨髁上骨折患者13例，股骨粗隆间骨折患者28例，髌骨骨折患者8例，肱骨骨折患者26例，多发性骨折患者7例，骨盆骨折患者9例，以上病例均为新鲜骨折。诊断方法：根据2010年美国糖尿病学会对糖尿病确诊标准，查空腹血糖>7.0mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%，随机血糖>11.1mmol/L可判定为DM患者。合并有其它基础疾病患者共92例：高血压患者58例，心脑血管病患者22例，慢性支气管炎患者12例。

　　1.2 手术方式

　　股骨颈骨折患者实施人工股骨头置换手术，股骨髁上骨折实施髁解剖钢板内固定手术，股骨粗隆间骨折实施动力髋内固定手术，髌骨骨折实施张力带钢丝内固定手术，肱骨骨折实施切开复位内固定手术。

　　1.3 围手术期血糖控制

　　患者术前的检查与处理，叮嘱DM骨折患者合理膳食，严格控制空腹血糖及餐后血糖；患者既往有使用药物能将血糖控制在空腹血糖6.0-8.0mmol/L，餐后血糖8.0-11.1mmol/L继续维持原治疗方案，目前市面上降糖药物主要分类有：（1）促进胰岛素分泌类药物如磺脲类（格列美脲）、格列奈类（瑞格列奈）等；（2）非促进胰岛素分泌类药物如双胍类（二甲双胍）、噻唑烷二酮类（罗格列酮）、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）等。磺脲类与格列奈类药物均可直接刺激肾上腺分泌胰岛素，噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗，双胍类药物可减少肝脏葡萄糖的输出，α-糖苷酶抑制剂可延缓生物体肠道对碳水化合物的吸收，而目前二甲双胍为2型DM的首选口服药物。对于服用药物不能有效控制血糖的患者改用注射胰岛素治疗或者增加胰岛素的治疗剂量。测定患者空腹血糖与进餐后半小时内血糖值，分别将血糖值控制在6.0-8.0mmol/L与8.0-11.1mmol/L之间，同时稳定血糖值在该范围内时间在3天及3天以上。手术前晚均换用短效胰岛素，手术当日禁食，术前4小时禁水，停止空腹注射胰岛素，并将6至8个单位的胰岛素加入至500毫升5%的葡萄糖溶液中，滴速控制在胰岛素1.0-1.5U/h。

　　1.4 术中血糖监测

　　每间隔半小时为手术中患者快速测定1次血糖，如血糖在7.3-13.8mmol/L之间则无需用药，不在该范围内则需加用降糖药物，最好使用短效胰岛素，手术中采用平衡液补液，如果需含糖溶液补液，则可按每3至4克葡萄糖加入1单位胰岛素比例给予患者输注。

　　1.5 术后处理

　　术毕进行24h重症监护（ICU）和血糖检测，使用胰岛素泵恒速泵入胰岛素并联合降糖药有效控制血糖。嘱护士常规绘制患者血糖值曲线图，检测患者动态血糖变化，使得患者的血糖能够更好的控制。手术后常规给予抗生素5-7天，并检测患者血象、C反应蛋白和降钙素原检测。患者伤口愈合拆线后改口服降糖药物控制血糖，遵医嘱服用严格控制血糖，出院后继续降糖治疗控制血糖，并定期复查、随访。

　　2 结果

　　本文对我院126例DM患者骨折术后进行观察，将DM患者术前空腹血糖值在7.8-9.2mol/L接受骨科手术，均安全通过围手术期，术后无一例并发症出现，其中伤口一期愈合患者93例，二期愈合患者33例，取得较好的治疗效果。

　　3 讨论

　　DM是一种终身代谢性疾病，以高血糖为主要特征，若长期存在则可导致多种组织出现病变如糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病足等等。该病可导致糖、脂肪及蛋白质的代谢紊乱，并使骨骼系统内的糖蛋白和Ⅰ型胶原合成减少，肾脏合成1，2，5-(OH)2-D3减少，肾小管对磷、小肠对钙离子吸收也相应减少，致使患者长期处于负钙平衡状态，钙流失严重，最终导致继发性骨质疏松[1]，故DM病人骨折的危险性大大增加[2]。已有的研究表明，约有30%的2型DM患者病程进展到一定时候可发展成糖尿病肾病，同时与非糖尿病患者比较其引起肾病出现的时间较早，还容易被临床医师忽视。目前尚无完全治愈的方法，需要靠降糖药物和外源胰岛素来控制血糖，治疗的目标在于控制患者血糖，纠正代谢紊乱，尽量降低并发症的发生几率和延缓并发症的发生时间。有研究报道高血糖状态与住院患者死亡有一定相关性，因此，对于DM患者骨折后必须在术前严格控制血糖，以防因高血糖素所造成的代谢紊乱及其它并发症。越来越对的骨科医师对DM患者围手术期控制血糖越来越重视，但因手术本身的伤口愈合需要葡萄糖分解产生一定的能量，围手术期DM患者血糖指标在手术前应适当提高，保持一定的血糖水平，有利于DM患者术后尽快康复。血糖控制标准较多，参差不齐，本人认为国内医师提出的将患者血糖控制在6.0-8.0mmol/L和7.0-10.0mmol/L标准较为可行[5]。而本组骨折患者均为2型DM，其特点是症状较隐匿，确诊前可能已有较长的糖尿病史，因此对骨科患者进行血糖测定是非常有必要的。本组病例中，患者术前空腹血糖水平均控制在7.8-9.2mol/L，无患者出现低血糖昏迷、切口感染等并发症，因此我们认为这个范围对于需要手术的DM骨折患者是相对安全的。笔者对骨折并患DM疾病的患者治疗体会是一旦血糖应连续3天控制良好，应尽快手术，减少卧床时间，术后积极控制血糖、使用抗生素预防感染，缩短住院时间。本组126例骨折并DM患者伤口一期愈合患者93例，二期愈合患者33例，证明我们所采取的围手术期处理是正确的，其中重要的在围手术期均给予患者短效胰岛素有效控制血糖值，减少因胰岛素不足对切口愈合程度造成的影响。同时在围手术期及术后还应当充分重视麻醉医师及内科医师的意见和建议，同时积极跟进检验科感染相关指标如C反应蛋白、将钙素原等，从而使患者安全度过围手术期。经过合理严格的围手术期处理，将血糖控制至基本范围内，尽量缩短术前准备时间，可使DM骨折患者耐受复杂的骨科手术。

　　参考文献

　　[1]李蓬秋，张学军，林敏等.糖尿病患者血清酒石酸抗酸性磷酸酶活性测定及意义[J].中国糖尿病杂志，2000，8(1)：49.

　　[2]刘超.糖尿病围手术期处理的要点与意义[J].中国实用内科杂志，2008，28(4)：253-256.

　　[3]张志坚，朱小敏，邱雪立.糖尿病患者骨科手术围手术期血糖控制的探讨[J].实用医技杂志，2007，14(8)：1022-1023.

　　刘强 程景民