中枢性性早熟的影响因素及护理进展

　　摘要 本研究阐述了中枢性早熟的概念，概述了影响性早熟的因素。并对及其影响因素及护理进展进行了简要的分析

　　中枢性性早熟(Central Precocious Puberty CPP)，又称为GnRH 依赖性性早熟，是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素(GnRH) 的分泌和释放量，女孩8 岁前，男孩9 岁前提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。[1] 中枢性性早熟不仅影响患儿的身高，还因其第二性征过早发育，带来相关的心理和社会问题。[2]中枢性性早熟（CPP）分为：特发性CPP （diopathic central precocious puberty， ICPP)和继发性 CPP(继发于中枢神经系统异常、继发于外周性性早熟)。临床上以特发性中枢性性早熟常见。GnRH 激发试验是诊断CPP 的金标准，也是鉴别CPP 和外周性性早熟的重要依据。[1]CPP 治疗目的为：①抑制或延迟性发育进展;② 改善患儿终身高;③预防性早熟引起的社会心理问题。常规治疗包括对患儿及家庭的适当教育、保证营养摄入均衡和充足的睡眠[。性早熟的儿童成人后身材较同龄矮小，是因为由性激素提前分泌．加快儿童生长发育，身体发育和骨骼成熟．骨骺提前闭合。近年来全球的青春期发育开始的年龄有提前的趋势，CPP 的影响因素及护理愈来愈得到人们重视，希望能找到相关影响因素，通过综合治疗及护理来控制CPP 的增加。以往的研究表明，儿童性早熟与营养、环境、经济状况、经常食用水产品、肉禽、饮料等密切相关，与喜欢看情感类节目和小说、吃洋快餐、吃营养补品等不健康生活方式密切相关，等也与性早熟的发生有关。本文综述了CPP 的相关危险因素及护理研究进展如下：

　　一、中枢性性早熟（CPP）的相关危险因素

　　1、家庭因素 它可分为家庭环境因素和家庭遗传因素。而家庭环境又可细化为家庭社会经济情况、家庭生活方式 、家庭结构、家庭收养和移民、家庭环境。据研究表面性早熟患儿母亲亲职压力较大,社会支持低，生活质量部分领域偏低;也与儿童性早熟有关。据文献报道家庭总收入越高的女童，ICPP 的发生率也较高，相关分析表明，父母月总收入与营养品摄入量呈正相关。[9]

　　家庭遗传因素和儿童性早熟密切相关，目前明确与CPP 有关的基因有KISSl、 KISSIR、MKRN3，但仍需要大量的样板研究真实。有文献报道MKRN3（makorin ring finger protein 3）基因可抑制Nptx1 神经元的活性从而影响性早熟，MKRN3 因突变而功能丧失导致幼年期的对 GnRH 的抑制作用缺乏,进而导致 CPP,但具体机制及其与其他青春期发病相关锌指基因的相互作用尚不清楚。家庭是孩子生活的重要环境，父母是孩子接触最重要的社会因素。因此，家庭环境、家庭教养等家庭因素对儿童身心发展有重要影响。除遗传因素外，对性早熟的影响可能与长期的家庭压力刺激导致中枢神经系统对下丘脑的抑制提前解除，下丘脑对性激素等的负反馈敏感性减弱，从而发生下丘脑-垂体- 性腺轴（HPG Axis）提前启动。Domine 等也发现早期的情绪体验和情绪交流体验会影响右半球的发育，尤其是边缘系统，有助于控制激情状态下自主神经反应的变化，而应激反应可能影响下丘脑和垂体的功能。儿童性早熟患者存在家庭因素的影响，家庭因素对儿童性早熟的影响涉及社会、环境、心理等各个方面，明确各个家庭因素对儿童性早熟的具体影响及其机制仍然需要进一步探索和研究。

　　2、成人化妆品 成人化妆品中含有性激素，而通过儿童皮肤吸收，引起儿童性早熟。家长在选购儿童护肤品是应谨慎，避免给儿童使用性激素含量较高的成人化妆品；儿童皮肤娇嫩，皮脂腺发育不成熟，皮脂分泌少，皮肤防御屏障功能弱，对外界刺激非常敏感。成人化妆品大多含有香料、防腐剂和各种有机化合物等化学成分，极易进入儿童体内，导致过敏。此外，有些化妆品现在还添加了糖皮质激素或雌激素。如果儿童长期使用这种化妆品，可能会引起激素依赖性皮炎和性早熟。同时，在成人使用化妆品的过程中，尽量避免与儿童皮肤接触。肥胖儿童，特别是女童性激素水平异常是性早熟的主要危险因素。高BMI 人群体内高水平的瘦素在青春期性发育的启动中也起着重要作用。不良的饮食和生活习惯与肥胖和性早熟密切相关。这三个因素相互独立、相互影响，共同构成肥胖儿童性早熟的主要危险因素。因此，要积极控制儿童的身体素质水平，培养他们养成健康合理的饮食习惯，及时发现和干预是降低性早熟发生率及其不良反应的关键。

　　3、 饮食、食品污染 动物性食物过度摄入可引起引起儿童性早熟。动物食物含有较高的高蛋白质，长期摄入可导致儿童营养过剩，造成体脂增多，引起脂肪细胞瘦素分泌增加从而引起（CPP）；在对各种奶类饮料摄入量的统计分析中，经常食用奶类饮料的儿童性早熟检出率为2.73%，在服用滋补品的统计中，性早熟的检出率为 10.56%，远高于服用滋补品的检出率食物中的雌激素活性物质也是性早熟的危险因素之一。据文献记载，它含有蜂王浆、花粉、鸡胚、蚕蛹或初乳。有更多的性激素。可能导致血液中性激素水平升高，导致假性早熟。”洋快餐、饮料、油炸食品、膨化食品、棒棒糖等含有防腐剂和色素的食品也会导致性早熟。人工饲养的甲鱼、鳗鱼、鸡肉、洋快餐、水果和蔬菜等含激素的食品过季是由于激素诱导成熟等因素造成的。儿童服用后可能出现性早熟。结果表明，多次食用反季节水果可导致女孩性早熟，而男孩性特征不明显（严重者女性化）。目前，儿童饮食中蛋白质和脂肪过多。另外，他们更喜欢吃反季节的水果，不自觉地吃反季节生长的水果。许多动物以激素、生长素、催乳素等为食。猪、羊、鸡、鸭、鱼、虾和其他食用这些饲料的畜禽体内含有多种激素成分。孩子们经常吃这种肉，这种激素会在孩子体内积聚。过量激素会刺激儿童不成熟的生殖器官和性腺，诱发性早熟，近十年来，儿童性早熟现象时有报道，这与摄入过量激素的反季节水果有关。研究表明：多次食用反季水果后可致女童性早熟，男童的性特征不明显(严重者将雌性化)。目前前小儿饮食中蛋白质、脂肪摄入太多，加上偏食、挑食，喜食反季水果，无意识地摄入了反季水果在生长中，多次使用催熟剂等激素药；许多动物的饲料中加入激素、生长素、催乳素等，凡食用这些饲料的猪羊、鸡鸭和鱼虾等畜禽体内含有大量多种激素成分，小儿常食此类肉食，其中的激素类会积蓄在小儿体内，过量激素刺激小儿幼稚的生殖器官和性腺，诱发性早熟。近十年来小儿性早熟现象时有报道，这与摄入过量含激素类反季水果有关。

　　4、环境内分泌干扰物暴露 国内外研究表明儿童性早熟和环境内分泌干扰物(Environmental Endocrine Distuping Chemicals，EEDCs)的暴露相关，环境内分泌干扰物对青春期产生显著影响。EEDCs 包括滴滴涕 (DDT)、二恶英、多氯联苯、双酣、多澳联苯、邻苯二甲酸醋(PAEs)、玉米赤霉醇等，广泛存在于各种塑料制品、阻燃剂、农药等日常用品中。用塑料袋包装温热熟食导致了增塑剂等环境内分泌干扰物迁移到食物中的量增多，从而增加了对人体的危害[17]。邻苯二甲酸醋等环境内分泌干扰物能够作用于女性生殖系统并导致内分泌紊乱，可能改变酶的表达，包括影响类固醇激素的合成与分解，导致性早熟等和环境内分泌干扰物暴露有关的女性生殖系统疾病。据国外研究显示，出生时低于正常体重的儿童，更易出现性早熟。

　　二、护理措施

　　1、做好高危因素筛查 家庭环境及遗传因素对中枢性性早熟是不可忽视的，对其高危因素进行筛查也是有必要的。家庭不良生活习惯、家庭收入情况、以及家庭结构都会影响中枢性性早熟的发生。在此同时对于出生时低于正常体重的儿童、母亲初潮年龄早的儿童应加强监测，避免中枢性性早熟的发生。减少观看情感类节目和小说，在家庭活动中，家长们尽量和儿童共同参与。

　　2、药物治疗的护理

　　国内推荐缓释剂首剂3.75mg，此后剂量为 80—100ug／(kg·4 周)，或采用通常剂量3．75 mg，每4 周注射1 次。可根据性腺轴功能抑制情况进行适当调整。不同药物制剂选择剂量有所不同。GnRHa 治疗过程中，应每3 个月 监测性发育情况、生长速率、身高标准差积分 (HtSDS)、激素水平等；每半年监测1 次骨龄。[1]药物配制，现配现用，配制时将药物置于两手中轻轻揉搓，切勿在治疗台上敲打，以免形成泡沫，如有泡沫，需等泡沫消散后抽液，防止残留药量过多而影响剂量。在采取传统治疗的同时，鉴于MKRN3 在儿童青春期中的作用,补偿MKRN3 可能是治疗CPP 的潜在方法,但具体疗效及可能机制尚需要更深入的研究和考证。

　　3、运动治疗的护理

　　有氧运动是指人体在充分供氧的条件下进行的体育锻炼。也就是说，在运动过程中，人体吸入的氧气等于达到生理平衡的需要。它能刺激生长激素的分泌。作为一种非药物性的生理干预，在GnRHa 治疗中可以促进CPP 儿童的线性生长，有效地帮助GnRHa 提高CPP 儿童的成人身高。指导和监督儿童经常进行有氧运动，如跳绳、跑步、游泳、骑自行车等，可产生生长素轴。在不抑制性腺功能的前提下，对性早熟儿童具有有效的促生长作用，有利于生长发育。

　　4、心理护理

　　要及时治疗性早熟儿童，注意儿童的心理疏导。我们需要重视心理干预对心理所患者的影响，为他们的身心健康打下良好的基础。当儿童第二性征发生显著变化时，易产生消极情绪和心理，表现为最自卑、抑郁、恐惧、易怒等，此时，第二性征的发展正在逐步发展。异性的好奇心和欲望不断增加，但却无法有效缓解，导致抑郁和社交退缩。当儿童遭受性早熟时，不同于同龄儿童的身体变化将对儿童的心理及随后的健康成长产生重大影响。认知行为干预是心理治疗的重要手段。通过改变儿童的思维、信念和行为，改变他们的不良认知，消除他们的不良情绪和行为。将认知行为干预应用于儿童性早熟的治疗中，可以引导儿童正确对待生理变化，同时提高其对性健康知识的认识，要求家庭成员参与其中，有助于纠正其对性健康知识的错误认识性早熟。与传统的生物医学模式相比，生物-心理-社会医学治疗模式不仅能从身体上治愈疾病，还能帮助患者摆脱负性情绪的痛苦。总之，在儿童性早熟治疗中实施连贯的健康管理，可以提高患者的治疗依从性和生活质量，对性早熟的治疗起到良好的作用。性早熟儿童性激素水平异常。儿童性早熟受多种因素的影响。通过改善家庭环境，培养孩子良好的饮食和生活习惯，可以预防这种疾病的发生。一对一引导家长陪伴和沟通孩子，及时发现和引导孩子的不良情绪，多表扬和鼓励孩子，增强孩子的心理承受能力，努力恢复与患者年龄相适应的生理和心理状态。[5]

　　结论：

　　GnRHa 的发病率越来越多，不仅是个人问题、家庭问题，亦会导致社会问题，中枢性性早熟日益受到社会关注，其影响因素既相互独立又相互影响，应从多方面降低危险影响因素，实施延续性个性化护理，探究尽可能发生的的因素，从多角度思考，运用多学科的方法进行治疗和护理，并在治疗过程中密切关注性发育、生长发育过程及安全性监测，提高用药的有效性和安全性。

　　参考文献

　　[1] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，编辑委员会中华儿科杂志. 中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015)[J]. 中华儿科杂志， 2015， 53(6): 412-418.

　　[2] 顾军养，陈玉飞，朱悦萍. 认知行为疗法对改善中枢性性早熟女童心理行为的评价[J]. 护士进修杂志， 2018， 33(03): 259-261.

　　[3] Carel J C，Leger J. Clinical practice. Precocious puberty[J]. N Engl J Med， 2008， 358(22): 2366-2377.

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