医嘱：电子病历的新蓝筹
- 来源:计算机世界
- 关键字:医嘱,电子,病历,新蓝筹
- 发布时间:2010-05-14 14:02
医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间，医院要数字化，就不得不面对并处理好医嘱的问题，医嘱的处理是否符合医护业务的实际需要、其流程设计是否科学有效，已无可回避地成为电子病历走向成熟的重要标志。
嘉兴市妇幼保健院信息科 陆菲
“蓝筹”一词源于西方赌场。在西方赌场中，有三种颜色的筹码，其中蓝色筹码最为值钱，红色筹码次之，白色筹码最次。不管你愿不愿意相信，我们在医院电子病历实施项目的过程中，越来越感觉到医嘱在电子病历中所占的份量，相当于那个蓝色的筹码，举足轻重。医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间，医院要数字化，就不得不面临医嘱的问题，不得不处理好医嘱的问题。
打通从HIS到电子病历之门
HIS与电子病历的桥接过渡是对医嘱的处理，是重中之重，这是为什么呢？
我们在应用中发现，医嘱是费用和病历的纽带，临床业务中费用的发生和医嘱有着直接的关系。一般来讲，多数HIS中已经将医嘱涵盖在其中了，但是这些医嘱基本上是为了收费而做的计算机处理，等到电子病历中长期医嘱和临时医嘱要打印出来时就会和以收费为目的医嘱有所区别了。电子病历中要求是无纸化的应用，因此对原有HIS中的医嘱有了新的要求，需要更符合规范和临床标准的医嘱格式。
一般而言，医院在HIS中处理医嘱有两种方式：一是医生将医嘱录入电脑，然后再将长期医嘱单和临时医嘱单手工开具，放在病人的病历中；二是由护士直接将医嘱录入到电脑中，用于收费，代替医生录入。
前一种做法导致的问题是，医生既要录一遍医嘱，同时又要手工抄写一遍，护士究竟以哪一套为准呢？我们对比了手工医嘱单和电脑录入的医嘱，发现对同一个病人很少有电脑医嘱和手工书写的医嘱完全吻合的，因为有些医嘱不产生费用，医生干脆为了省时省事就不把文书类的医嘱录入电脑了，但是手工书写时依然记录，所以导致护士不得不以手工抄写的医嘱为准，而医生录入增加了随意性。实际上，对医嘱录入不仅花费了两遍的时间，还常常出现电脑、手工医嘱不一致的现象。HIS中并没有将医嘱单直接打印出来是因为不符合要求，根本无法打印，因此这种模式既费时、又费力，但它却长期存在着。
电子病历中却不能这样做，根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中的要求，已将长期医嘱和临时医嘱作为电子病历的基本内容和信息来源。因此不难看出处理好医嘱问题是电子病历的重要部分，应做到既要符合国家标准，又要满足临床实际业务的需要。遵循卫生部“数出有源”的要求，医嘱的源头来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱，又要能完善原有医嘱中的不足之处，这是我们对医嘱的新认知。
电子病历走向成熟的必修课
避开医嘱的电子病历不是完整的电子病历，处理好医嘱的电子化问题才能催生真正成熟合格的电子病历产品。医嘱的处理是否符合医护业务的实际需要、其流程设计是否科学有效，已无可回避地成为电子病历走向成熟的重要标志，夺人眼球。
在实际操作中我们为了根本解决医嘱的这些问题，经过了多次探讨，对采用的处理模式反复论证测试，希望能找到一个既能得到医务人员认同，又能开发便捷的方法。让我们来看看电子病历中究竟如何处理这些发生费用的医嘱，医嘱打印出来，医生完全放弃手写的医嘱，会出现什么样的状况及解决方式。
问题1：电子医嘱不完整。
场景：手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“产后医嘱”等，但是这些医嘱在HIS中是不会被录入电脑的，因为不产生费用；鉴于手写的习惯，医生会忘记在电脑内录入这些医嘱。
解决办法：将不产生费用的诊疗类医嘱也要录入计算机。
问题2：医嘱开始时间滞后。
场景：个别医嘱，医生下医嘱的时间是早上8：00，录入电脑的时间为上午10：00，并且采用了系统默认医嘱的开始时间，这样打印出来的医嘱开始时间为上午10：00，而护士实际执行医嘱的时间为早上8：30，这样打印医嘱单上医嘱的开始时间和真正执行的时间有出入。
解决办法：录入电脑的时候指定医嘱的执行时间，而不是系统默认时间。
问题3：医嘱说明不完整。
场景：术前医嘱，医生手写的时候会注明“术前半小时执行”之类，但是在录入电脑的时候未加注释，则打印出来的时候无法体现。
解决办法：（1）录入医嘱的时候，在【说明】框内填写医嘱的执行时间和要求等；（2）在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写医嘱的执行时间及要求等。
问题4：电子医嘱内缺少皮试结果。
场景：皮试医嘱，皮试之后HIS系统内无法补充皮试的结果，导致打印的时候只有皮试内容，而无皮试结果。
解决办法：在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写皮试的结果（阳性/阴性、+/-）。
问题5：长期医嘱停止时间与实际不符。
场景：HIS内当开立“明日手术”医嘱后，所有的医嘱均停止当前时间，实际情况是有些医嘱需要执行到明天的手术前（如：级别护理），这样打印的医嘱单上医嘱停止时间会有差异。
解决办法：在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗界面【停止时间】栏修正医嘱的停止时间使与实际停止时间相符合。
问题6：病人术后转ICU再转病房部分医嘱重复。
场景：病人术后转ICU，ICU医生给病人下达了一些医嘱，在病人转回病房的时候，所有的医嘱会停掉，病区医生需要重新下电子医嘱，新下的医嘱可能与ICU医生下的医嘱一样。在手工医嘱的情况下，病区医生一般不重新下医嘱。
解决办法：医嘱的执行科室发生变化，而且不同科室的医嘱要分开，需要病区医生重新再开一遍。
问题7：出院带药医嘱用法不明确。
场景：出院带药医嘱，手写的医嘱单上医生会注明具体的用法用量，在电脑上录入的时候没有明确，打印的时候会缺少实际用法。
解决办法：（1）在录入医嘱的时候，指定具体用法用量；（2）在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写具体用法用量。
问题8：主副药没能显示在同一组。
场景：医生下了一组药（简称A），之后又下了一些其他的医嘱（简称B），检查的时候发现A组药内需要增加一些药物（简称C），在手写的医嘱单上可以将A和C写在一起，再写B，可显示为A+C、B；但是电脑内只能是A、B、C（副药），与实际不符。
解决办法：（1）开药的时候就将A+C以主副药的形式开在一起；（2）将A撤销，重新开A+C。
问题9：医嘱签名问题。
场景：开医嘱的医生或护士的电脑签名与实际不符。
解决办法：（1）在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗，供医生修改实际开医嘱医生和停止医嘱医生的姓名，支持双签名；（2）在『电子病历—护士工作站』—〖医嘱签名〗，供护士修改实际执行医嘱和停止执行医嘱护士姓名，支持双签名；（3）经过医务科与护理部决定，医嘱单上护士的签名以电脑签名为准，医生在医嘱单的每页页脚签责任医生签名。
以上情况是针对HIS与电子病历是不同厂商的产品，我们在系统交互中对医嘱采用的处理模式，这些方法在临床科室的实际应用中已起到了作用。在不同的医院可能会遇到不同的问题，有些医院的HIS和电子病历是同一个厂商的产品，有的医院HIS和电子病历是不同厂商的产品，针对不同情况，都有可能存在着数据的接口和数据同步问题，这样做的结果是医务人员在HIS中录入不需要改变他们的习惯性操作，系统在后台做了大量的支持，保持了应用者的舒适度，减轻了医务人员的工作量，打印出来的效果也非常美观（如图3）。
综上所述，不难发现，以费用为核心的医嘱和真正打印出来的电子病历格式的医嘱还是有一定差距的，需要我们在电子病历中完善和解决，电子病历系统在处理医嘱中表现出更灵活、合理的实用性和简便性，会影响医护人员对电子病历系统的满意度。同时也能看出，处理好医嘱问题，会为未来实现临床路径打好基础，医嘱是实现临床路径的前提条件，处理好医嘱问题能为电子病历锦上添花。医院在电子病历中对医嘱的改造，既要符合卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的要求，又能够满足临床医务人员的需求，将更多的医护人员从繁忙的书写过程中解脱出来，拿出更多的时间为病人提供更优质的服务。
每周卫事：
2010年全国卫生系统食品安全与卫生监督工作会议在京召开
卫生部部长陈竺指出，在当前面临的形势和深化医药卫生体制改革的大背景下，卫生监督工作及其事业发展处于关键时期。一是建立覆盖城乡、统一高效的卫生监督体系，二是加强卫生监督队伍建设，三是着力提高卫生监督相关公共卫生专业服务水平。
卫生部副部长陈啸宏强调，2010年是卫生事业发展“十一五规划”全面完成、制定“十二五规划”的关键一年，是全面实现深化医改近期工作目标的关键一年，也是为期两年的食品安全整顿工作深入全面开展的关键一年，做好今年的各项食品安全和卫生监督工作至关重要。
北京医院将基本实现医保实时结算
到2012年，北京市二、三级医院将基本实现患者就诊各环节的信息化管理，医保费用也将全部实时结算，并可使用银行卡支付结算。1月21日，北京市卫生局发布了《北京市医疗卫生信息化服务提升计划》，本市将建市、区两级协同共享的卫生数据中心，区域卫生信息平台被提上议事日程，市民足不出户就可在线查询个人健康信息；将逐步推广使用社会保障卡，规范、统一就诊卡。
北京市医疗机构的体制是全国最复杂的，号称是“八路大军”，要实现医疗资源整合，体制与利益协调是最大的壁垒。要在两年时间内实现上述目标确实不容易。
北京城八区将建区域医疗中心 促进居民社区首诊
今年起，北京市卫生局将逐步推动城八区按照每30万～50万人口规模，建设以大型综合性医院为核心，联动周边社区卫生服务中心(站)的区域医疗中心。旨在推动北京居民接受社区“家庭医生”的全方位服务，包括建立与大医院和专家的预约转诊“绿色通道”。
来自全市49家三级医院的日报数据统计，北京预约挂号服务开展4个月以来，实际预约就诊挂号仅占这些医院实际门诊人次的13.05%；而在预约就诊的患者中，仅2.7%是通过首诊社区，在社区医生帮助下实现预约转诊的。针对这一现状，北京市卫生局将结合区域医疗机构设置规划，逐步推动区域医疗中心全面建立。实现预约挂号服务平台与社区卫生服务中心(站)对接，通过逐渐把部分预约号资源直接放在社区，鼓励居民首诊在社区。
一方面，政府鼓励居民社区首诊；另一方面，社区医生却在严重流失，据调查，北京市社区医生两年流失10%，67%是因为薪酬低而离岗。看来，吸引居民到社区首诊的关键在于提升社区卫生服务的水平。
我国将启动国家基本药物电子监管
随着新医改的逐步推进，国家基本药物正在全国各地得以广泛使用。为了保证这些药品安全有效，国家食品药品监管局决定在全国范围内启动国家基本药物目录全品种电子监管，今年的目标是把抗微生物药和注射剂品种全部纳入到电子监管网。这是1月18日召开的国家食品药品监管局年度工作会议透露的信息。
除此之外，国家食品药品监管局还将全面提高和完善307种基本药物的质量标准，实行基本药物全品种监督性抽验，有针对性地开展评价性抽验，并完善地市级药品不良反应监测、报告和评价体系，开展基本药物生产、配送、使用环节质量监测试点。
产业追踪
无线应用医疗领军
市场研究机构Juniper Research近日发布最新调研报告，预测全球移动连接型M2M（机器对机器）和内置式终端数量将于2014年增至4.12亿部。该机构高级分析师Anthony Cox表示，M2M市场的增长将主要来自公共事业抄表、移动连接型建筑、消费与商用电信服务以及零售和银行业务连接等领域；与此同时，他还高度看好医疗保健领域的发展，强调医疗有望成为M2M市场增长最迅猛的领域之一。
在日前闭幕的2010年国际电子消费展上，一家名为CardioNet的移动医疗解决方案供应商展示了其集成心脏监测装置的可佩带无线终端。通过CDMA 2000 1X无线网络连接医疗监控中心，终端在发现病人异常心律时自动将数据发至监控中心并由技术人员及时分析诊断。该方案帮助41%的患者发现了从未查出的严重心脏问题，目前已安全诊断20余万心脏病患者，用户数因此不断增长，取得了良好的市场反响。
芬兰医疗软件领头羊进军中国市场
2010年1月20日，值中芬建交60年来临之际，兰博医信科技（北京）有限公司在北京中关村软件园举行成立典礼。兰博医信是芬兰最大的实验室系统（LIS）厂商Mylab公司的第一个海外投资项目，已成功并购了一家本土企业——仰德思特。标志着中芬两国医疗行业信息化合作的开始，已有数年成功经验的芬兰医疗信息模式将被引入国内。
目前，Mylab公司以85%的市场占有率在芬兰本国市场遥遥领先，并与所有最大规模的大学医院和检验科建立了30多年的长期合作关系，产品技术更新、产品系列的广泛、产品的可兼容性和稳定性保持全球领先。
IBM：五项科技创新引领智慧城市未来方向
近日，IBM公司发布 “改变未来五年的五项技术创新” 研究报告，指出无油驾驶、医疗健康系统、水务净化、循环和再利用技术、智能楼宇、城市应急系统方面的技术创新，将会重大改变城市发展。依据研究结果，为应对城市发展趋势，IBM帮助世界各地积极设计智慧城市的解决方案，侧重的领域集中在：缓解交通堵塞及其导致的空气污染；实现病历数字化，从而整体改善病人护理的现状；推进教育普及，改善教育质量；加强监管系统，减少犯罪率；提高电力资源智能化管理与分配；改善水质，增加水资源供给。
……
嘉兴市妇幼保健院信息科 陆菲
“蓝筹”一词源于西方赌场。在西方赌场中，有三种颜色的筹码，其中蓝色筹码最为值钱，红色筹码次之，白色筹码最次。不管你愿不愿意相信，我们在医院电子病历实施项目的过程中，越来越感觉到医嘱在电子病历中所占的份量，相当于那个蓝色的筹码，举足轻重。医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间，医院要数字化，就不得不面临医嘱的问题，不得不处理好医嘱的问题。
打通从HIS到电子病历之门
HIS与电子病历的桥接过渡是对医嘱的处理，是重中之重，这是为什么呢？
我们在应用中发现，医嘱是费用和病历的纽带，临床业务中费用的发生和医嘱有着直接的关系。一般来讲，多数HIS中已经将医嘱涵盖在其中了，但是这些医嘱基本上是为了收费而做的计算机处理，等到电子病历中长期医嘱和临时医嘱要打印出来时就会和以收费为目的医嘱有所区别了。电子病历中要求是无纸化的应用，因此对原有HIS中的医嘱有了新的要求，需要更符合规范和临床标准的医嘱格式。
一般而言，医院在HIS中处理医嘱有两种方式：一是医生将医嘱录入电脑，然后再将长期医嘱单和临时医嘱单手工开具，放在病人的病历中；二是由护士直接将医嘱录入到电脑中，用于收费，代替医生录入。
前一种做法导致的问题是，医生既要录一遍医嘱，同时又要手工抄写一遍，护士究竟以哪一套为准呢？我们对比了手工医嘱单和电脑录入的医嘱，发现对同一个病人很少有电脑医嘱和手工书写的医嘱完全吻合的，因为有些医嘱不产生费用，医生干脆为了省时省事就不把文书类的医嘱录入电脑了，但是手工书写时依然记录，所以导致护士不得不以手工抄写的医嘱为准，而医生录入增加了随意性。实际上，对医嘱录入不仅花费了两遍的时间，还常常出现电脑、手工医嘱不一致的现象。HIS中并没有将医嘱单直接打印出来是因为不符合要求，根本无法打印，因此这种模式既费时、又费力，但它却长期存在着。
电子病历中却不能这样做，根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中的要求，已将长期医嘱和临时医嘱作为电子病历的基本内容和信息来源。因此不难看出处理好医嘱问题是电子病历的重要部分，应做到既要符合国家标准，又要满足临床实际业务的需要。遵循卫生部“数出有源”的要求，医嘱的源头来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱，又要能完善原有医嘱中的不足之处，这是我们对医嘱的新认知。
电子病历走向成熟的必修课
避开医嘱的电子病历不是完整的电子病历，处理好医嘱的电子化问题才能催生真正成熟合格的电子病历产品。医嘱的处理是否符合医护业务的实际需要、其流程设计是否科学有效，已无可回避地成为电子病历走向成熟的重要标志，夺人眼球。
在实际操作中我们为了根本解决医嘱的这些问题，经过了多次探讨，对采用的处理模式反复论证测试，希望能找到一个既能得到医务人员认同，又能开发便捷的方法。让我们来看看电子病历中究竟如何处理这些发生费用的医嘱，医嘱打印出来，医生完全放弃手写的医嘱，会出现什么样的状况及解决方式。
问题1：电子医嘱不完整。
场景：手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“产后医嘱”等，但是这些医嘱在HIS中是不会被录入电脑的，因为不产生费用；鉴于手写的习惯，医生会忘记在电脑内录入这些医嘱。
解决办法：将不产生费用的诊疗类医嘱也要录入计算机。
问题2：医嘱开始时间滞后。
场景：个别医嘱，医生下医嘱的时间是早上8：00，录入电脑的时间为上午10：00，并且采用了系统默认医嘱的开始时间，这样打印出来的医嘱开始时间为上午10：00，而护士实际执行医嘱的时间为早上8：30，这样打印医嘱单上医嘱的开始时间和真正执行的时间有出入。
解决办法：录入电脑的时候指定医嘱的执行时间，而不是系统默认时间。
问题3：医嘱说明不完整。
场景：术前医嘱，医生手写的时候会注明“术前半小时执行”之类，但是在录入电脑的时候未加注释，则打印出来的时候无法体现。
解决办法：（1）录入医嘱的时候，在【说明】框内填写医嘱的执行时间和要求等；（2）在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写医嘱的执行时间及要求等。
问题4：电子医嘱内缺少皮试结果。
场景：皮试医嘱，皮试之后HIS系统内无法补充皮试的结果，导致打印的时候只有皮试内容，而无皮试结果。
解决办法：在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写皮试的结果（阳性/阴性、+/-）。
问题5：长期医嘱停止时间与实际不符。
场景：HIS内当开立“明日手术”医嘱后，所有的医嘱均停止当前时间，实际情况是有些医嘱需要执行到明天的手术前（如：级别护理），这样打印的医嘱单上医嘱停止时间会有差异。
解决办法：在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗界面【停止时间】栏修正医嘱的停止时间使与实际停止时间相符合。
问题6：病人术后转ICU再转病房部分医嘱重复。
场景：病人术后转ICU，ICU医生给病人下达了一些医嘱，在病人转回病房的时候，所有的医嘱会停掉，病区医生需要重新下电子医嘱，新下的医嘱可能与ICU医生下的医嘱一样。在手工医嘱的情况下，病区医生一般不重新下医嘱。
解决办法：医嘱的执行科室发生变化，而且不同科室的医嘱要分开，需要病区医生重新再开一遍。
问题7：出院带药医嘱用法不明确。
场景：出院带药医嘱，手写的医嘱单上医生会注明具体的用法用量，在电脑上录入的时候没有明确，打印的时候会缺少实际用法。
解决办法：（1）在录入医嘱的时候，指定具体用法用量；（2）在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写具体用法用量。
问题8：主副药没能显示在同一组。
场景：医生下了一组药（简称A），之后又下了一些其他的医嘱（简称B），检查的时候发现A组药内需要增加一些药物（简称C），在手写的医嘱单上可以将A和C写在一起，再写B，可显示为A+C、B；但是电脑内只能是A、B、C（副药），与实际不符。
解决办法：（1）开药的时候就将A+C以主副药的形式开在一起；（2）将A撤销，重新开A+C。
问题9：医嘱签名问题。
场景：开医嘱的医生或护士的电脑签名与实际不符。
解决办法：（1）在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗，供医生修改实际开医嘱医生和停止医嘱医生的姓名，支持双签名；（2）在『电子病历—护士工作站』—〖医嘱签名〗，供护士修改实际执行医嘱和停止执行医嘱护士姓名，支持双签名；（3）经过医务科与护理部决定，医嘱单上护士的签名以电脑签名为准，医生在医嘱单的每页页脚签责任医生签名。
以上情况是针对HIS与电子病历是不同厂商的产品，我们在系统交互中对医嘱采用的处理模式，这些方法在临床科室的实际应用中已起到了作用。在不同的医院可能会遇到不同的问题，有些医院的HIS和电子病历是同一个厂商的产品，有的医院HIS和电子病历是不同厂商的产品，针对不同情况，都有可能存在着数据的接口和数据同步问题，这样做的结果是医务人员在HIS中录入不需要改变他们的习惯性操作，系统在后台做了大量的支持，保持了应用者的舒适度，减轻了医务人员的工作量，打印出来的效果也非常美观（如图3）。
综上所述，不难发现，以费用为核心的医嘱和真正打印出来的电子病历格式的医嘱还是有一定差距的，需要我们在电子病历中完善和解决，电子病历系统在处理医嘱中表现出更灵活、合理的实用性和简便性，会影响医护人员对电子病历系统的满意度。同时也能看出，处理好医嘱问题，会为未来实现临床路径打好基础，医嘱是实现临床路径的前提条件，处理好医嘱问题能为电子病历锦上添花。医院在电子病历中对医嘱的改造，既要符合卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的要求，又能够满足临床医务人员的需求，将更多的医护人员从繁忙的书写过程中解脱出来，拿出更多的时间为病人提供更优质的服务。
每周卫事：
2010年全国卫生系统食品安全与卫生监督工作会议在京召开
卫生部部长陈竺指出，在当前面临的形势和深化医药卫生体制改革的大背景下，卫生监督工作及其事业发展处于关键时期。一是建立覆盖城乡、统一高效的卫生监督体系，二是加强卫生监督队伍建设，三是着力提高卫生监督相关公共卫生专业服务水平。
卫生部副部长陈啸宏强调，2010年是卫生事业发展“十一五规划”全面完成、制定“十二五规划”的关键一年，是全面实现深化医改近期工作目标的关键一年，也是为期两年的食品安全整顿工作深入全面开展的关键一年，做好今年的各项食品安全和卫生监督工作至关重要。
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到2012年，北京市二、三级医院将基本实现患者就诊各环节的信息化管理，医保费用也将全部实时结算，并可使用银行卡支付结算。1月21日，北京市卫生局发布了《北京市医疗卫生信息化服务提升计划》，本市将建市、区两级协同共享的卫生数据中心，区域卫生信息平台被提上议事日程，市民足不出户就可在线查询个人健康信息；将逐步推广使用社会保障卡，规范、统一就诊卡。
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