虽然我国目前实行免费治结核政策，但是结核的治疗却并不那么容易，耐药、伤肝、伤肾……问题颇多。
对治疗效果不佳的结核，有人建议，可以加用激素治疗。理由是海外已有用激素治疗结核性脑膜炎的先例，研究也发现，激素能改善结核患者的生存率。但是，事实果真如此吗？
通常说的激素，指的是糖皮质激素（以下简称激素），它具有抗炎、抗过敏、抗毒素及免疫抑制等功能。在临床上对许多疾病而言，激素充当的其实是辅助治疗的角色，对于结核病同样如此。目前对于抗结核治疗的同时是否需要应用激素，尚存争议。
激素治结核，有利也有弊
之所以有争议，正是因为此事有利有弊。
一方面，使用激素能有助于缓解炎症反应对组织的损伤；但另一方面，激素治疗也可导致患者对其他病原体的抵抗力下降，恶化结核分枝杆菌感染患者的远期疗效。此外，激素与抗结核药物可能存在相互作用。因此，激素用于结核病治疗的基本原则是严格掌握适应证，只有在患者由于病情需要时才考虑使用，并且要在应用有效抗结核药物的前提下合理使用，绝不能盲目或无限制使用。
这些结核，需用激素
下面几种情况的结核，使用激素确有必要。
结核性心包炎
早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、抗结核化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，以减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维黏连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。
结核性脑膜炎或脑膜脑炎
主张早期在全身抗结核化疗的基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管黏连梗阻，预防脑积水与脑软化。
结核性胸膜炎及腹膜炎
糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身抗结核化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。
血行播散性肺结核
当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，抗结核药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能。
其他部位结核
包括眼、喉、肾结核等，为减轻这些部位的纤维化及瘢痕形成，保护这些器官的正常功能，可在正规抗结核化疗的基础上给予激素口服，
关于结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程，目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，一般为20～30毫克/天，疗程1～3个月。尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少药物不良反应。必要时再考虑使用大剂量。
这些结核，慎用激素
如果是下列情况的结核，选择激素一定要慎重。
耐多药结核病
糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效抗结核方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。
艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染、结核分枝杆菌和HIV双重感染
该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。
肺结核并发糖尿病
糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。
妊娠肺结核
妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。
肺结核合并严重高血压
糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。
结核病合并活动性消化性溃疡
应用糖皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。
但是，若在必须使用糖皮质激素类药物才能控制疾病、挽救患者生命的情况时，即便合并上述情况，也可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物，如应减少剂量和缩短用药时间，并加强观察，防止加重合并疾病或产生致畸作用。
至于老年结核患者，治疗与其他年龄组相同，仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”这5条原则。病情严重者在加强抗结核化疗的同时，可适当应用激素以减轻中毒症状，改善食欲和全身状况，以有利于身体的康复。
□复旦大学附属中山医院老年病科副主任医师 陆明
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