类风湿关节炎诊断和治疗的免疫学研究

　　【摘要】本文首先从临床免疫学检验的角度以三个层次论述RA的诊断。（1）免疫分子水平的检验：包括RF、6-磷酸葡萄糖异构酶抗原、血清中补体受体2、血浆中hs—CRP、ESR、C3、C4、IgM、IgA、IgG.抗聚丝蛋白抗体谱、滑液蛋白质组的微阵列芯片（2）外周免疫细胞代谢水平的检验：外周血单个核细胞（PBMCs）存在组蛋白H3赖氨酸4三甲基化水平显著改变。（3）细胞因子角度IL-6水平及其基因多态性。再论述以英夫利昔和依那西普对RA的免疫学治疗。本文结论：RA的诊断中应按照ACR标准同时以免疫学指标为参考，免疫学治疗是RA综合治疗的一个不可或缺的手段之一，同时应积极发现对疗效判定具有指示意义的免疫指标，并检测之。

　　【关键词】类风湿关节炎；6-磷酸葡萄糖异构酶抗原；抗聚丝蛋白抗体谱；英夫利昔；依那西普

　　类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。早期确诊除依据ACR 标准[1] 外，其免疫学指标改变对诊断和治疗有一定帮助，同时也可进行免疫治疗。本文从免疫学角度论述RA的诊疗。

　　1 诊断RA 的免疫学指标

　　1.1 免疫分子水平

　　1.1.1 RF 它是一种抗人变性IgG的抗体-有IgM，IgG和IgA型

　　检测方法主要有颗粒凝集法、比浊法和酶联免疫吸附法。通常实验室检测的是IgM—RF[2]。

　　1.1.2 6- 磷酸葡萄糖异构酶抗原在 RA 中的表达情况及对RA 的诊断价值及临床意义

　　6- 磷酸葡萄糖异构酶（GPI）基因位于19 号染色体，全长40 kb，包括18 个外显子和17 个内含子。GPI 存在多个同分异构体，其结构尤其是活性部位的结构特点都极其相似。GPI 的生物学功能：GPI 是一种多功能蛋白，在细胞内是糖酵解及糖异生的关键酶，在细胞外则有细胞因子的活性及生长因子活性。检测RA患者，分析其滑膜细胞和血管内皮细胞发现其中基质金属蛋白酶3(matrixmetaloproteinase-3，MMP-3)高表达．已有研究证实MMP-3具有明显促进骨破坏的作用，并且能促进淋巴细胞的增殖作用。GPI可以调节肿瘤细胞内的MMP-3表达水平。据此推论GPI增加了RA的易感性。在K／BxN小鼠模型中，持续检测到抗GPI抗体。免疫学检测RA患者，发现其滑膜细胞和关节液中GPI及其免疫复合物高密度表达。通过共聚焦显微镜和免疫组织化学也证明此点。通过PET技术发现集中于关节炎发生部位的抗GPI抗体IgG综合以上事实，认为可能是GPI自身抗原表位的缺失或者突变导致了抗GPI的自身抗体的产生，继而诱导了关节炎的发生. 并认为那些自身抗原表位的缺失或者突变的GPI 是通过可溶性蛋白递呈给免疫系统．由于递呈给免疫系的GPI 抗原水平较低造成了T 细胞的免疫耐受未形成，导致了抗GPI抗体的产生。CD4+ 细胞的耗竭可明显减轻关节炎的临床及病理症状，所以认为，CD4+ 细胞在关节炎的发生及发展阶段起了在至关重要的作用。

　　张建明等用ELISA法测定RA患者、疑似RA患者、非RA患者及健康人血清中的GPI抗原水平。通过对比分析得出结论：GPI抗原对RA的诊断具有良好的敏感性和特异性，并与RA的活动性及病程进展相关，有助于RA诊断及病情的判断。

　　1.1.3 血清中补体受体2 的变化及意义

　　李宁宁采用ELISA法检测RA、SLE、健康体检者血清中可溶性补体受体2（sCR2）的浓度。结果显示RA和SLE患者sCR2水平均明显低于健康体检者(P<0.01)，RA和SLE患者间无统计学意义(P>0.05)。sCR2与年龄和性别无关，在RA中与RF无关，在SLE中与c3无关，在RA活动期明显低于非活动期(P<0．05)。由此认为在自身免疫病中由于疾病本身导致了血清中sCR2的减少，疾病的活动程度可能与sCR2血清水平有一定关系。

　　1.1.4 血浆hs—CRP、ESR、C3、C4、IgM、IgA、IgG与RA的关系

　　62例RA初发未治及活动期患者和44例正常对照分别测定其上述7项指标。结果显示RA患者hs—CRP、IgA、IgM、IgG、ESR均高于正常对照组(P均<0.01)；C3、C4、RA患者均低于正常对照组(P均<0.01)。据此认为血浆hs—CRP水平高低与病情变化密切相关，对RA病情变化判断及预后评价有重要价值，应作为常规检验的重要指标之一。

　　1.1.5 抗聚丝蛋白抗体谱检测

　　AKA、AFA，抗聚丝蛋白抗体和抗一CCP等这组抗体共同的靶抗原是聚丝蛋白。环状胍氨酸肽可能为主要的抗原表位。[9]抗角蛋白抗体（AKA）临床发现检测AKA的水平与RA的病情严重程度正相关，在RA早期甚至临床表现出现前即可出现，它的出现提示预后不良。刘建全[7]认为抗环瓜氨酸(CCP)抗体、抗角蛋白(AKA)抗体、抗核周因子(APF)和RA33抗体在4种抗体联合检测对老年起病类风湿关节炎EORA的诊断和鉴别诊断有很高的临床应用价值。瓜氨酸合成蛋白抗体(CPA)[8]是协助诊断RA的一个新的特异性血清学指标，同时结合抗CCP抗体和AKA的检测可以提高RA阳性诊断率，适合在小规模实验室推广使用。

　　1.1.6 Wolfgang Hueber等以滑液蛋白质组（包含225种肽和蛋白质）的微阵列芯片代表候选抗原和对照抗原来识别RA患者血清抗体型别

　　采用这些微阵列随机检测两组不同的患者血清自身抗体：斯坦福大学关节炎中心队列（包括18例确诊患者和38例对照）和关节炎类风湿和老年医学信息系统队列（包含58例临床诊断RA但病程小于6月）。抗原微阵列表明自身反应性B细胞反应目标是瓜氨酸化抗原表位，它存在于早期诊断为RA并可发展成严重RA的患者当中。与此相反，包含在滑液微阵列中的先天抗原表位（包括一些人类软骨gp39多肽和型胶原）的自身免疫反应和预测少数严重RA相关联。自身抗体反应性的蛋白质组学分析提供诊断信息，使早期RA患者分层进入临床相关疾病。

　　1.2 外周免疫细胞代谢水平

　　RA患者与健康者之间的外周血单个核细胞（PBMCs）存在组蛋白H3赖氨酸4三甲基化水平（H3K4me3）显著改变。[12]张丽等[12]，对RA患者及健康者的外周血单个核细胞的组蛋白H3K4me3在全基因组范围内采用染色质免疫共沉淀联合芯片技术(ChIP—chip)进行高通量的筛选。染色质免疫共沉淀一实时定量聚合酶联反应(ChIP—qPCR)来验证芯片结果。使用定量反转录聚合酶联反应(qRT—PCR)检测H3K4me3显著差异基因的mRNA表达水平。RA患者与对照比较，鉴定出364个基因存在H3K4me3显著差异，其中有66个基因显示有H3K4me3程度增高，298个基因有H3K4me3程度降低；ChIP—qPCR验证结果与CpG岛芯片结果一致。据此认为RA患者与健康者之间的PBMCs存在组蛋H3K4me3显著改变。ChIP—chip技术有利于进一步揭示RA分子机制。发现新的治疗靶点。[12]

　　1.3 细胞因子角度

　　血清IL-6水平及其基因多态性与RA的相关性

　　IL-6在RA中的致病作用主要是诱导肝细胞合成多种急性时相蛋白，促进B细胞合成类风湿因子；IL-6还能诱导IL-1、IL-2和TNF-α等产生及释放并且增强了这些细胞因子的炎症破坏作用。陆亚岚等研究认为RA患者血清IL-6水平与病情严重程度正相关。IL-6-174G／C位点的C位基因可能是RA发病的独立危险因素，IL-6-572C／G位点的G等位基因一可能有一定保护作用。

　　2 RA的免疫学治疗

　　使用单克隆抗体和抗肿瘤坏死因子制剂治疗，RA的治疗进入一个新纪元。但免疫学治疗仍需长期开展，发现不足，寻求突破。

　　2.1 英夫利昔（infliximab）治疗RA

　　英夫利昔是一个嵌合型单克隆抗体，现有研究证实用它治疗RA，可获得长期益处。随机临床试验对比静脉注射3㎎㎏体重英夫利昔或安慰剂伴随使用氨甲喋呤的患者。仅包括中高质量的研究。对安全性（基于严重不良事件严重感染恶性肿瘤以及死亡）和有效性（改善基于ACR标准）实施荟萃分析，进行评估。不良事件或缺乏疗效的计数也都包含在英夫利昔治疗组和对照组。7个试验符合纳入标准，共2129例。在疗效荟萃分析更多的英夫利昔治疗病人相对于安慰剂组取得ACR20、ACR50和ACR70的值14周到2年的疗效.。安全性分析各组间无统计学差异。英夫利昔治疗组相对安慰剂组不良反应计数较高，缺乏疗效的计数安慰剂组相对英夫利昔治疗组高。荟萃分析显示单抗治疗组有效性高于安慰剂组，安全性两者无显著性差异。

　　2.2 使用依那西普（Etanercept）治疗RA

　　抗肿瘤坏死因子制剂Etanercept治疗RA，使RA治疗发生革命化改变。随机临床试验对比皮下注射25㎎每周两次或50㎎每周一次使用依那西普组与安慰剂伴随使用、不用氨甲喋呤的患者作对照。对安全性（基于严重不良事件严重感染恶性肿瘤以及死亡）和有效性（改善基于ACR标准）实施荟萃分析，进行评估。不良事件或缺乏疗效的计数也都包含在内。8个研究符合纳入标准，共2385例。疗效荟萃分析大量的、使用依那西普治疗的病人在6个月治疗里取得疗效。在相对危险度（RR）6个月ACR202.94【2.273.81】ACR505.28[3012，8.92]ACR704.83[1.74，13.47]一年后ACR201.14【1.07，1.23】ACR501.36[1.21，1.53]ACR701.56【1.30，1.88]这与对照组相比有较高反应率。安全性与对照组之间无统计学差异。而且由于缺乏疗效很多患者从对照组撤离。

　　用一个多参数蛋白质生物标记能够提供预处理分类和预测依那西普疗效测试。自身抗体的多元化特征和细胞因子变化对抗肿瘤坏死因子制剂依那西普治疗RA 提供临床功效预测。

　　综上所述，RA的免疫指标检测对其临床诊断具有重要指导价值，而单克隆抗体和抗抗肿瘤坏死因子制剂对其治疗也是其综合治疗的重要手段之一。未来免疫学指标检测和抗异常免疫分子的免疫治疗将为RA诊疗提供新天地。

　　参考文献

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　　[12] 陆亚岚等. 类风湿性关节炎患者血清IL-6 水平及其基因多态性研究[J]. 细胞与分子免疫学杂志2009，25(8)，725-728.

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　　曹跃 张利静

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