网状支架治疗前列腺增生症远期排尿困难原因分析及防治

　　【摘要】目的：探讨网状支架治疗前列腺增生症（BPH）术后远期排尿困难原因及防治措施。方法：回顾性总结8例经尿道网状支架治疗BPH术后远期排尿困难临床资料，分析原因，并提出相应防治措施。结果：7例经手术治疗，疗效满意，1例因全身情况差，仅行膀胱穿刺造瘘治疗。结论：应用网状支架治疗BPH，其远期可导致排尿困难，根据不同情况选择不同手术治疗方法，其预防关键是，严格把握网状支架治疗BPH的手术适应症。

　　【关键词】网状支架；前列腺增生症；排尿困难；治疗

　　BPH是老年男性常见病之一，对于梗阻严重者应考虑手术治疗，前列腺尿道网状支架适用于不能耐受手术的高危患者[1]。我科1994年1月至2001年10月，共采用网状支架治疗高危BPH患者56例，近期疗效满意，随访中，部分患者因其它原因死亡，部分患者出现远期排尿困难。2003年10月至2013年8月，收治网状支架治疗BPH术后远期排尿困难8例，占手术总数14.3%，7例经手术治疗，疗效满意，1例因全身情况差，而放弃手术治疗。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组8例，年龄76-86岁，平均79.3岁。尿道网状支架治疗后4-13年，平均9年。病程6月-2年，平均8月，临床表现为不同程度的血尿、尿痛、尿频，均有排尿困难，其中合并尿潴留6例，前列腺尿道网状支架结石8例，膀胱结石2例，高血压、冠心病8例，慢支肺气肿6例，心肺功能不全1例，肾功能不全3例，尿路感染6例，糖尿病1例。术前行尿常规、尿培养、直肠指检、前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺及肾B超、心肺功能、腹部平片、膀胱镜、CT等检查。术前抗感染，控制血压、血糖，改善心肺功能。术前行国际前列腺症状评分(IPSS)25-32分，平均29.3分，生活质量平分（QOL）5分，术前最大尿流率(Qmax)0-7ml/s，膀胱残余尿量(RUV)40-700ml，平均160ml。

　　1.2 手术方法

　　麻醉选择持续硬脊膜外腔麻醉，个别选择气管插管静脉全麻。取截石位，消毒，覆巾。经尿道气压弹道碎石：经尿道插入F16peel-away薄皮鞘，鞘内放入输尿管镜，进镜进鞘至后尿道，窥见结石后用气压弹道碎石，边碎边冲出碎石，较大碎石可用取石钳夹出。经膀胱穿刺造瘘口气压弹道碎石：膀胱充盈后，于下腹正中、耻骨上2cm用F18Cook针穿刺，穿刺成功后，将皮肤纵形切开1cm，置入斑马导丝，用筋膜扩张器由F8扩张到F16-18，并留置相应peel-away薄皮鞘，鞘内放入输尿管镜，用鞘顶住结石，用气压弹道碎石，边碎边冲出碎石，较大碎石可用取石钳夹出。经尿道取网状支架：取石后，更换为膀胱镜，灌注0-4℃生理盐水，用异物钳取出网状支架。TUVP术：电凝前列腺尿道出血点，保持视野清晰，以精阜为标志，先汽化切割前列腺6点，切出标志沟，按顺序、分段切割前列腺中叶、两侧叶，再用电切环修整前列腺创面，切除精阜两侧、前列腺尖部，基本达到前列腺包膜，用Ellik灌洗器冲出前列腺组织碎片，留置F20-22三腔导尿管，注水30-60ml，稍牵引，术毕，测血常规、电解质，术后常规膀胱冲洗，5-7天拔除导尿管。

　　2 结果

　　7例经手术治疗，1例因全身情况差，仅行膀胱穿刺造瘘治疗。7例手术中，4例采用经尿道碎石取石，拔除网状支架，后行TUVP术；1例采用经尿道联合经膀胱穿刺造瘘口碎石取石，经尿道拔除网状支架，后行TUVP术；1例因尿道网状支架治疗后13年，支架已大部分嵌入前列腺远端尿道黏膜内，采用经尿道网状支架结石碎石取石后，未拔除网状支架，仅行近端前列腺TUVP术；1例合并尿道膀胱结石，结石约4cm*5cm*5cm大小，与网状支架近端结石相连，膀胱与尿道通过结石与网状支架间空隙相通，采用经耻骨上取出结石，同时取出网状支架，后行TUVP术。7例手术患者，手术顺利，术后恢复可，疗效满意，随访3个月，Qmax14-25ml/s，平均16.5ml/s；RUV0-15ml，平均7ml；IPSS5-14分，平均6.5分；QOL2分。

　　3 讨论

　　BPH是泌尿外科最常见的疾病，对于梗阻严重者应考虑手术治疗，手术治疗方法较多，目前经尿道前列腺电切（TURP）为治疗BPH的金标准，前列腺尿道网状支架适用于不能耐受手术的高危患者，我科于20世纪90年代应用较多，后减少。

　　3.1 网状支架治疗BPH术后远期排尿困难原因分析

　　（1）近端前列腺增生压迫或突入尿道形成梗阻，是网状支架治疗BPH术后远期排尿困难的主要原因。网状支架置入尿道后，近端前列腺组织缓慢生长，并向膀胱内突入，将覆有网状支架的前列腺尿道挤向远端，形成前列腺尿道近端梗阻，导致患者出现排尿不畅，加上感染、饮酒、药物等诱发因素，可出现急性排尿困难、急性尿潴留。

　　（2）继发网状支架结石是网状支架治疗BPH术后远期排尿困难的一个重要原因。网状支架置入尿道后，部分网状支架不能被尿道黏膜爬行覆盖，暴露在尿液中，久之，形成结石，由小变大，由少变多，堵塞尿道，导致排尿困难。本组8例均有网状支架结石，其中一例尿道膀胱结石，约4cm*5cm*5cm大小，与网状支架近端结石相连，膀胱与尿道通过结石与网状支架间空隙相通。

　　（3）继发膀胱结石是网状支架治疗BPH术后远期排尿困难的另一个原因。由于近端前列腺增生压迫或突入尿道形成梗阻，导致排尿不畅，造成过多的残余尿液，尿沉渣逐渐形成膀胱结石，由小变大，由少变多，排尿时，由于重力作用，堵塞尿道内口，加重排尿困难。本组2例属于此情况。

　　3.2 网状支架治疗BPH 术后远期排尿困难的防治

　　3.2.1 网状支架治疗BPH 术后远期排尿困难的治疗原则

　　去掉病因，解除下尿路梗阻，恢复尿道通畅，保护肾功能。其手术方法：清除网状支架结石、膀胱结石，拔除网状支架，切除前列腺。

　　由于患者体质差，往往伴有多种疾病，另外，所需手术器械多，故须充分完善术前准备。其具体手术方式有：①经尿道碎石取石，拔除网状支架，后行TUVP术，适应于经尿道能碎石取石及拔除网状支架的BPH患者，本组4例属于此情况。②经尿道联合经膀胱穿刺造瘘口碎石取石，经尿道拔除网状支架，后行TUVP术，适应于<3cm膀胱结石的BPH患者，本组1例属于此情况。③经尿道网状支架结石碎石取石，不拔除网状支架，仅行近端前列腺TUVP术，适应于碎石取石后不能拔除网状支架的BPH患者，本组1例因尿道网状支架治疗后13年，支架已大部分嵌入前列腺远端尿道黏膜内，采用经尿道网状支架结石碎石取石后，未能拔除网状支架，仅行近端前列腺TUVP术。④经耻骨上取出结石，同时取出网状支架，后行TUVP术，适应于>3cm膀胱结石的BPH患者，本组1例合并尿道膀胱结石，结石约4cm*5cm*5cm大小，与网状支架近端结石相连，膀胱与尿道通过结石与网状支架间空隙相通，采用经耻骨上取出结石，同时取出网状支架，后行TUVP术。⑤耻骨上前列腺摘除术，同时取出结石与网状支架，适应于不能行TUVP术的BPH患者。⑥膀胱穿刺造瘘或小切口膀胱造瘘术，适应于全身情况差、不能耐受手术治疗的BPH患者，本组1例属于此情况。具体手术方式，须结合患者的具体情况，以安全、微创首选。

　　3.2.2 网状支架治疗BPH术后远期排尿困难的预防

　　网状支架治疗BPH的手术适应症：仅适用于寿命不太长、不能耐受手术的BPH高危患者[1.2]。严格把握手术适应症是预防关键。术后定期随访、复查，对相应并发症及时处理。

　　总之，应用网状支架治疗不能耐受手术的高危BPH患者，是治疗老年BPH的一种补充方法，其远期可导致排尿困难，根据不同情况选择不同手术治疗方法，其预防关键是，严格把握网状支架治疗BPH的手术适应症。

　　参考文献

　　[1]张文鼎，唐涌志，丁满棠等.镍钛记忆合金网状支架在BPH患者的应用及远期疗效观察[J]；临床泌尿外科杂志，2001，16(1)：3-5.

　　[2]巢志复，经浩，车文俊.镍钛记忆合金网状支架在前列腺增生中应用[J]；临床泌尿外科杂志，2001，16(11)：474-475.

　　钟以全 严峻 李俊芳