一位肝硬化患者就医经历的启示

　　最近，我们病房里收治了一位严重的肝硬化患者，男性，40岁，20年前发现乙肝表面抗原阳性，因为肝功能（血清转氨酶）正常，无任何症状，就没有治疗，以后也没有再进行检查；2年前，患者出现腹水，诊断为肝硬化；半年前医生给予阿德福韦酯（一种抗乙肝病毒药）治疗；3个月前看中医，中医令其停抗病毒药，单用中药治疗，病情日渐恶化，出现黄疸，于是转至本院，马上加用恩特卡韦（另一种抗乙肝病毒药）并进行抢救中。

　　其实，这位患者的就医经历只是众多乙肝患者漫漫求医路的一个缩影。从中，我们必须汲取以下经验教训——

　　慢性乙肝病毒携带者必须定期复查

　　慢性乙肝病毒携带者（指乙肝表面抗原阳性，但肝功能完全正常，B超也正常者）可以暂时不用抗病毒治疗（特别是年轻患者），但必需定期（年轻者1年，＞40岁者半年）复查肝功转氨酶及B超，40岁以上者还要检查甲胎蛋白。一旦发现转氨酶升高（除外脂肪肝及药物引起者），或B超发现脾脏进行性增大者，应马上应用抗病毒治疗。

　　这是因为，慢性乙肝病毒携带者，虽然肝功能当时完全正常，但不知道什么时候会变得不正常，但患者可以没有任何感觉；也有的患者肝功能始终正常，但肝脏仍然有一定炎症，时间久了也会变成肝硬化，因此必须定期复查肝功能及B超，如果患者脾脏进行性增大，也说明会发展成肝硬化。

　　大于40岁的患者发生肝癌的机会要增加一些，因此最好每半年查1次B 超和甲胎蛋白，如果半年之内发现是肝癌（小肝癌），很多方法都可以根治（完全治好），如果超过1年才发现就有可能变成大肝癌，那想根治就比较困难。

　　像前述患者，如果20年来每年检查1次，早期发现，早期治疗，那就绝不会发生肝硬化，而很可能现在仍和健康人一样地生活着工作着，真是可惜。

　　应用抗乙肝病毒药后绝对不要轻易停药

　　这一点是所有慢性乙型肝炎患者都必须注意的。除非是乙型肝炎彻底治愈（乙肝表面抗原转阴，乙肝表面抗体转阳），才可以放心停药。这是因为一旦停药就有可能引起肝炎的恶化，甚至变成重症肝炎，以致丧命。这种现象已是屡见不鲜。特别是晚期肝硬化患者，这种患者的肝脏已经严重受损，其功能已接近于衰竭。如果炎症再加重，极易陷入衰竭而丧命。

　　前述患者的肝功能恶化，出现黄疸，不能不说是与停用抗乙肝病毒药物有关。在这里我想向广大医务工作者，包括中医工作者呼吁，千万不要轻易让患者停用抗乙肝病毒药物。中西医结合治疗不是很好吗？抗乙肝病毒药物绝对不会影响中医药的疗效，这一点请千万放心。

　　用哪种抗乙肝病毒药物更好

　　患了乙肝，该用哪种药物是让很多乙肝患者头疼的问题。其实药物不论哪种，适合自己最重要，应用抗乙肝病毒药物还是要因人而异。

　　我们知道，现有的抗乙肝病毒药物共有以下2类，患者可以在医生指导下参考选用。

　　◆ 干扰素类

　　干扰素类又可分普通干扰素和长效干扰素。前者每周注射3次，价格较便宜；后者每周注射1次，价格较贵。

　　干扰素的优点是注射1年就可以停药，血清转氨酶越高者疗效越好。

　　缺点是不良反应（发热、白细胞和血小板减低、脱发、影响甲状腺功能等）较多，但停药后均可恢复。而且疗效不太令人满意，治疗1年，也就30％～40％左右有效。有效是指e抗原转阴，e抗体转阳，乙肝DNA转阴，肝功能正常，不再复发，长期随访，也可有10％左右的患者表面抗原阴转。因此，我们常愿意将该药用于年轻人。

　　◆ 核苷类似物

　　目前共有5种——

　　（1）阿德福韦酯：价格最便宜，但抗病毒作用较弱，起效较慢，长期应用可有肾毒性（肌酐升高），低磷（可引起严重的腰腿痛），故一般常用于经济困难的自费患者。

　　（2）拉米夫定：价格比较便宜，几乎无任何不良反应，抗病毒作用较强较快，但较易耐药，１年约10％耐药，5年约50％耐药。而且耐药后再用恩替卡韦，替比夫定效果也不好，故近年来国外多不主张应用。但事实上还有约一半的患者不耐药，耐药后加用阿德福韦酯后效果还是很好的，故对经济困难自费患者还是可以考虑应用的。

　　（3）替比夫定：价格较贵。抗病毒作用强，较不易耐药。其最大优点是对胎儿无不良反应，故可用于妊娠以预防母婴和父婴传播。

　　（4）恩替卡韦：价格较贵，抗病毒作用最强，最不容易耐药。如不考虑经济问题，应当是首选。特别是对于重症患者和肝硬化患者更是首选。前述患者，入院后马上应用恩特卡韦就是这个道理。

　　（5）替诺福韦：此药目前国内仅批准用于艾滋病，但对慢性乙型肝炎疗效很好，其最大的优点是对所有乙肝病毒耐药者均有良效，预期不久就会批准用于肝炎治疗。

　　□北京大学第一附属医院感染科教授 田庚善

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