浅析专业健康保险公司发展中的政府扶持行为

　　【摘要】随着我国国民保险意识的逐步提高，作为人身保险的重要组成部分，健康保险已经步入了较为快速的良性发展轨道。专业健康保险公司在健康保险承保技术等方面具有优势，但其在我国的发展却不尽如人意。社会公众健康保障需求的增长等因素，使得政府有必要对专业健康保险公司的发展进行扶持。

　　【关键词】健康保险 健康保险公司 保险监管

　　一、引言

　　（一）基本概念

　　健康保险（Health insurance）是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任的不同，健康保险可以分为医疗保险、疾病保险、失能保险、护理保险等类别；而按照给付方式的不同，健康保险可以分为给付型、报销型、津贴型三种类别。

　　健康保险有其自身所独有的特点。与其他寿险产品相比，健康保险主要保障的是疾病与失能风险，采用疾病发生率、住院费用率等经验数据定价，逆选择和道德风险发生率较高，对保险公司的承保、理赔等经营技术要求较高，且牵扯的利益主体较多（包含医疗服务提供方）。长期以来，我国健康险附属于寿险而发展，经营理念和经营方式大都沿用寿险模式，产品设计雷同，有效供给不足，难以满足人民群众日益增长的健康保障需求。只有实行专业化发展，不断拓宽服务领域，提高服务水平，健康保险制度才能更好地服务于社会保障体系建设。

　　（二）我国的健康险市场

　　二十世纪八十年代，我国实行公费和劳保医疗制度，人民保险意识较差，而保险市场上，人保一家独大，以产险业务作为主要经营对象，健康保险仅限于在局部地区为团体提供一定的保障。

　　二十世纪末，在传统的医疗体系逐渐被打破的背景下，商业保险发展迅速，人民保险意识有了一定的提高，重疾险等产品获得市场认可，健康保险发展初见曙光。

　　1998年，国务院公布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，允许建立企业补充医疗保险；2003年，保监会公布《关于加快健康保险发展的指导意见》，推动健康保险专业化经营。2005年和2006年间，人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康四家专业健康保险公司相继成立，经营健康保险的主体数量进一步增加。2006年，保监会颁布第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章《健康保险管理办法》。

　　进入21世纪以来，我国健康保险市场规模不断扩大。2002年，我国健康险保费仅有122亿元，到了2009年，此数字已经增加到了574亿元。但是，健康险保费规模占寿险保费的比例一直停留在7%到8%左右，占总保费的规模在5%到6%左右，相对规模仍然较小。

　　（三）专业健康保险公司现状

　　我国保险业的飞速发展为市场主体提供了扩张的良机，但专业健康保险公司发展势头却不甚强劲。

　　人保、平安、昆仑、和谐四家专业健康保险公司相继于2005、2006两年中成立。以规模最大的人保健康为例，成立初期的三年间，公司保费收入呈现爆炸式增长，而2009年至2012年四年期间，公司保费收入一度呈负增长态势，波动幅度较为剧烈，2012年保费收入同比增长9.7%的成绩已属不易。从市场占有率来看，2012年全国健康保险保费收入共计862.72亿元，人保健康以46.9亿元排名第五，市场占有率仅为5.44%，而前十名中专业健康保险公司仅此一家。自2006年以来，专业健康保险公司的数量停留在了4家，市场主体似乎都对参与健康险的专业化经营抱有一定的疑问。

　　可以说，专业健康保险公司的规模、数量均证明了其正处于“瓶颈期”，如何转变发展方式，借健康服务业发展之东风，实现专业突破，是专业健康保险公司以及政府应当思考的问题。

　　二、政府参与扶持专业健康保险公司发展的必要性

　　（一）健康保险边界分析

　　健康保险的定义及分类标准是按照保险标的和保险责任来区分的，也就是说，健康保险这一概念之内涵并不包括有关其社会性、政策性、商业性的概念。但是，要实现政府对专业健康保险公司的扶持，则应当理清健康保险在社会保险、商业保险和政策性保险之间的交叉、从属关系，以确定政策扶持的力度和范围。

　　商业保险的定义是从经营目标的角度出发，若经营一种险种的最主要目标就是赢利，那么该险种就属于商业保险。按照此种定义，专业健康保险公司经营健康保险的目的显然是赢利，那么其就应当具有商业保险的性质。对于商业保险，政府监管者必须明确自身定位，除了必要的监管行为外，不能对保险公司经营商业保险的行为施加过多影响。

　　社会保险中的医疗保险在保险责任等方面属于健康保险的范畴，且我国专业健康保险公司所开展的社会保险补充业务为社保中的大病保险提供了经营主体。但是，社会保险不应当是以赢利为目标的，专业健康保险公司经营社保补充业务的目的，归根结底是为了赚取利润，所以健康保险与社会保险之间的边界应当做出明确的区分。在保险公司的角度而言，健康保险毫无疑问是一种商业保险；而在政府的角度看健康保险，其在社会保险中的补充作用使得它带有一定的社会保险的性质。对于社会保险，政府管理者（如人社部门、卫生部门等）应当承担绝大部分管理责任，要为其盈亏负责。

　　政策性保险是政府为了实现某种目的，运用商业保险原理并给予扶持政策而开办的保险，政策性保险一般具有非盈利性、政府提供补贴、免税以及立法保护等特征。政策性保险的概念中含有社会保险的内容，除此之外，还包括经济政策性保险，如出口信用保险、农业保险、存款保险等关系到国计民生的领域内的保险。健康保险虽然不属于经济政策性保险，但它的特征与社会基本医疗保险、农业保险、出口信用保险类似，特别是在环境污染加重、医疗医药费用畸高的背景下，发展健康保险确有一定的政策性意义。而对于政策性保险，政府监管者（保监会）和经营者（商业保险公司）应当密切配合，共同承担经营责任。

　　（二）开发健康保险社会需求

　　近年来，由于经济的飞速发展，以雾霾为代表的环境污染和以“苏丹红”、“三聚氰胺”为代表的食品安全事故等危害人民身体健康的事件层出不穷。此外，社会保障和医疗卫生体制的不健全，导致人们获取医疗服务的成本过高，服务质量不佳，部分。因此，我国人民对健康保险的需求正处于一种“潜在”状态，亟待开发。

　　（三）专业健康保险公司稳健经营的需要

　　专业健康保险公司在稳步增长的健康险市场中，仅仅以较小的市场份额艰难的生存着。据四家专业健康保险公司2012年和2011年年报显示，人保健康分别亏损7.43亿和4.82亿，昆仑保险亏损1.25亿和1.14亿，和谐健康亏损3.3亿和盈利221万，平安健康亏损6740万和5147万。连年的亏损必然会打击市场主体的经营信心，不利于专业健康保险公司的稳健经营，此外，也会影响未来专业健康保险队伍数量的增加。

　　（四）发展健康服务业的需要

　　健康服务业主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业，覆盖面广、产业链长。

　　为加快发展健康服务业，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》。这是新一届政府大力巩固和扩大医药卫生体制改革成效、保障和改善民生的又一重大举措，对于满足人民群众多层次、多样化的健康服务需求，提升全民健康素质，提高服务业水平，有效扩大就业，促进经济转型升级和形成新的增长点，具有重要意义。

　　三、政府参与扶持专业健康保险公司发展的具体策略

　　（一）政策性排他措施

　　专业健康保险公司目前被定位为人身险公司，受人身险的相关监管政策约束，参与人身险市场竞争。政府参与扶持专业健康保险公司，可以从确立行业标准入手，为健康保险的承保、理赔、健康管理环节设立可以提升行业竞争力的标准。由于专业健康保险公司在健康管理、医疗机构关系等方面较普通人身险公司有一定的优势，所以明确行业标准可以帮助专业健康保险公司提升市场竞争力。

　　其次，政府应当提升社会保险补充业务准入门槛。由于专业健康保险公司在网点数目、公司规模等方面无法与大型保险公司相媲美，使得其大病保险招标工作中常常败下阵来。但是，专业健康保险公司在大病保险等社会保险补充业务中往往具有特殊的比较优势，例如与医疗机构的合作默契、更强的医疗保险经营能力等。所以，在社会保险补充业务上提升业务准入门槛，一可以提升中标公司的资质，二可以帮助专业健康保险公司扩大保费规模，利用社会保险补充业务来积累经验，提升经营水平。

　　（二）深挖公众健康保险需求

　　目前，我国人民的健康保险需求，乃至于保险需求，均处于“潜在需求”状态。基于我国的人口基数来看，这一部分需求如果得到挖掘，将为我国保险业的发展带来进一步的推动。

　　政府应当与专业健康保险公司展开密切配合，借助《关于促进健康服务业发展的若干意见》发布的“东风”，展开健康管理、健康保险方面的宣传，树立健康保险业良好形象。

　　（三）特殊业务准入

　　专业健康保险公司的经营范围主要限于医疗保险、疾病保险、失能收入保险等人身险业务，但实际上，一些不属于以上范围的特殊险种也可以被专业健康保险公司所经营。以医疗责任保险为例，专业健康保险公司具备经营此险种的理由如下：

　　1.具备专业技术基础。专业健康保险公司通过近几年的发展，已经积累了大量的理赔数据和专项病种的风险评估经验。专业健康保险公司在医疗责任保险产品的条款设计、费率厘定和风险管控等方面也具备了一定的技术基础。专业健康保险公司经营医疗责任保险可以发挥其本身的天然优势，为医疗机构提供更为优秀的医疗责任风险管理服务。

　　2.具备较强的风险管理能力。首先，医疗责任保险的经营有赖于大量医学专业人员，以及熟悉医疗过程和医院管理的人员，而专业健康保险公司在这方面储备了大量的人才。

　　其次，当健康险客户需要进行手术时，专业健康保险公司一般都会对手术方案进行审核，并同时要求有第二手术方案评估；而经营医疗责任保险的保险公司一般也要对重大手术进行风险评估，以降低手术的风险。从这个意义上讲，由专业健康保险公司同时兼营医疗责任保险，可以将以上两个行为合二为一，既提升了工作效率，也能够利用专业健康保险公司的专业技术，提升手术风险评估的准确性。

　　3.具备了较为深厚的合作的基础。专业健康保险公司在日常经营过程中，已经和大量的医疗机构建立了合作关系。尤其是在经营各类政府委托业务的环节中，不仅加强了与医疗机构的合作，而且也加强了与政府卫生部门、社保部门的联系和沟通。这些优势，使专业健康保险公司在经营医疗责任保险的过程中就已经具备了与医疗机构合作的基础，而无需进行额外的投入，具有边际成本低、规模效益递增的优势。

　　综上所述，政府应当进一步放宽专业健康保险公司经营范围，充分发挥其专业优势，允许专业健康保险公司经营医疗责任险等险种，在实践中明确政府的责任与义务，协助专业健康保险公司开展业务并做好监管工作，确保风险可控、业务规模合理。

　　四、影响扶持政策效果的主要因素分析

　　（一）政策执行偏差

　　从保险公司之间的政策执行上来看，政府所制定的对专业健康保险公司的扶持政策，很可能在执行上出现偏差，表现为扶持政策对其他人身险公司同样起到很大的促进发展功效，不能够凸显专业健康保险公司的竞争优势，反而进一步蚕食专业健康保险公司的市场份额。

　　同时，在专业健康保险公司内部的政策执行纵向偏差，同样是影响政策扶持效果的因素之一。政府的扶持政策在专业健康保险公司内部执行时，若不能统一思想，正确理解扶持政策的颁布背景、目的和具体的施行方式，各级员工很容易触发懈怠心理，对业务的开展造成消极影响。

　　（二）扶持力度有限

　　政府围绕专业健康保险公司所制定的扶持政策若力度有限，则很难对专业健康保险公司的发展起到应有的影响。随着我国保险市场的逐步完善，市场竞争越来越向着“公平”、“效率优先”的方向发展，专业健康保险公司仅凭自身的现有竞争力和可以忽略不计的扶持力度，则很难对现有的市场结构发起挑战、争夺市场份额。

　　（三）扶持范围失当

　　专业健康保险公司所经营的领域目前仅限医疗保险、疾病保险等人身险险种，政府采用一定的扶持政策扩展专业健康保险公司所能涉及的业务领域（如医疗责任保险）时，如果不能把握好专业健康保险公司的经营能力匹配程度、险种适合程度、扶持边界等内容，很容易造成市场竞争无序、监管困难，既增加了专业健康保险公司的经营风险，又打击了市场中其他主体的经营热情。所以，政府扶持政策的范围应当谨慎评估。

　　参考文献

　　[1]范娟娟.专业健康保险公司的发展路径[J].中国金融，2012（10）.

　　[2]张敬振.健康保险公司经营的几点思考[J].河北金融，2009（10）.

　　[3]龚贻生，张蕾.商业健康保险的发展与监管[J].中国医疗保险， 2011（05）.

　　作者 高桐 陈奕君