肱骨干骨折的临床手术治疗研究

　　廖俊杰

　　辽宁省大石桥市陆合医院 辽宁省大石桥市 151000

　　【摘　要】肱骨是组成我们上臂的骨骼，肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm内骨干的骨折。肱骨为长管状骨，中上段呈圆形，较粗，较少发生骨折，以下变细，下1／3段呈扁三角形。肱骨近段有三角肌、胸大肌、背阔肌附近，三角肌结节以下为桡神经沟，中下1／3骨折常合并桡神经损伤。直接暴力、间接暴力均可引起肱骨干骨折。直接暴力如砸伤、创伤、摔伤、火器伤等，多为横断、粉碎性骨折或开放性骨折。间接暴力如传导暴力和扭转暴力造成的骨折多为斜形或螺旋形。骨折位于三角肌止点以上，近折端受胸大肌、大圆肌、背阔肌牵拉，向前内侧移位；远折端受三角肌牵拉，向外上移位。骨折位于三角肌止点以下者，则受三角肌、喙肱肌牵拉，近折端向前向外移位；远折端受肱三头肌、肱二头肌的牵拉向上重叠移位。肱骨干骨折较复杂，预后效果一般，是创伤骨科治疗中的重点。

　　我们对2009年2月―2012年2月间得到随访的40例肱骨干骨折患者的治疗进行总结分析，报告如下。

　　【关键词】肱骨骨折；外科手术；骨折固定术

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组40例，男26例，女14例，年龄18~70岁，平均44岁。按Neer分类标准[1]，即按照骨折块的数目（移位超过1cm或成角超过45°），而不是骨折线的数目分型。二部分骨折36例，其中肱骨外科颈骨折28例，大结节撕脱骨折8例；三部分骨折2例，四部分骨折2例。均为新鲜闭合骨折，受伤至手术时间为1~10天，平均6.6d。其中左侧肱骨近段骨折18例，右侧肱骨近段骨折22例，涉及主力侧26例。致伤原因：车祸20例，坠落伤8例，摔伤10例，打击伤2例。

　　1.2 诊断

　　1.2.1 典型症状

　　有明显的外伤史，伤后疼痛、肿胀，畸形明显，上肢功能障碍。

　　1.2.2 重要体征

　　局部压痛剧烈，可扪到骨折断端有异常活动及骨擦音。纵轴叩击痛阳性。肱骨干下1／3骨折可合并桡神经损伤，伸腕、伸指功能丧失，1、2指间背侧皮肤感觉丧失。

　　1.2.3 辅助检查

　　摄肱骨干正侧位X线片(包括上下肩、肘关节)，可以明确骨折部位及类型。

　　2 治疗

　　2.1 手法复位夹板石膏外固定

　　2.1.1 复位手法：①患者取坐位或仰卧位，血肿内麻醉，伤肢外展90°，前屈30°～40°，肘外展90°。一助手用布带经腋下绕胸前背后，斜向健侧做对抗牵引，另一助手握肘部徐徐牵引，纠正重叠移位。术者一手持按骨折近端，另一手持按远端使骨折复位。②双手掌相互对挤压复位法：骨折位于三角肌止点以上，术者一只手掌置于近端骨折内侧，另一只手掌置于骨折远端外侧，双手相互对挤压，使骨折复位；三角肌止点以下骨折双手掌分别置于近端骨折前侧及骨折远端后侧相互用力对压，使骨折复位，复位后稍放松一些牵引力，[JP2]使骨折断端相互抵紧，以使骨折稳定。中下1／3骨折复位，操作要轻，避免损伤桡神经。在复位过程中发现有弹性样再移位，考虑骨折间隙有软组织嵌入，可行切开复位内固定术。[JP]2.1.2固定方法：①夹板固定；②“U”型石膏固定或“O”型石膏固定；③悬吊石膏。

　　2.2 切开复位内固定术

　　2.2.1 适应证

　　骨折端嵌入软组织或于手法复位达不到功能对位者。整复后不能维持对位及分段骨折。合并肘关节、肩关节损伤或前臂骨折，合并血管、神经损伤，应及早手术探查。内固定材料一般选用钢板螺丝钉或髓内针作内固定物。

　　2.2.2 手术步骤

　　臂丛麻醉或全身麻醉，取仰卧位，伤侧肩下垫枕。伤肢置于胸前，以骨折端为中心，纵切口长约8～10cm。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露三角肌、肱二头肌、肱三头肌，从肱二头肌、肌三头肌之间分离暴露骨折端。清除血肿，使骨折复位。复位后选用6孔钢板，置于肱骨后外侧，先用骨钻钻孔，选择合适长度的螺丝钉固定。对于长螺旋骨折复位后用2～3枚螺丝钉拧入固定。也可用髓内针固定，先将骨折复位，内收内旋上臂。于大结节处切开一小口，分开三角肌显露大结节，凿一小孔。用选择好的髓内针从此孔顺肱骨干纵轴，徐徐打入近侧骨折端。使骨折解剖复位后，继续将髓内针打入骨折远侧端髓腔，直至针眼部分露于骨孔外为止。检查对位好，固定可靠，冲洗切口，逐层缝合切口。术后用石膏托固定两周。注意术中操作仔细，保护神经及血管。暴露骨折端时少剥离骨膜，以防影响骨折愈合。

　　3 结果

　　本组40例均获得随访，随访时间3～18个月，平均12个月。骨折全愈合，愈合时间为6～24周，平均9周，肩关节活动范围：前屈上举角度为90°～180°，平均145°，外旋15°～80°，平均38°，内旋T8～9水平（L2～T3）。40例患者对疼痛的满意度为95%，对功能恢复的满意度为90%。2例患者术后第四周时出现固定针松动现象，去除固定针，行石膏外固定。最终随访时（术后12个月），骨折愈合，肩关节功能恢复一般。

　　4 讨论

　　4.1 无移位的稳定型骨折或轻度移位的骨折用三角巾悬吊前臂固定3周，早期功能锻炼，两个月后关节功能恢复正常。

　　4.2 较大的不稳定型骨折

　　可先行闭合性复位，用1%～2%利多卡因5mL血肿内麻醉，伤员取坐位或仰卧位，伤肢上臂外展前屈，一助手用布带经腋下绕胸前及背后斜向健侧做对抗牵引。另一助手将伤肢屈肘90°，沿肱骨纵轴顺势牵引，术者双拇指向后按压骨折远端即可复位，复位后稍放松牵引，使骨折端抵紧，用肩外展架或石膏将上臂固定于外展90°、前屈70°位。复位后也可选择超肩夹板固定，方法同外科颈骨折。

　　4.3 难于整复或复位后固定困难，肱骨头已完全脱位者。应行切开复位，螺丝钉内固定术。

　　5 预后

　　术后应及时指导患者进行康复训练，可避免肩关节功能障碍，要贯彻静、动结合的原则，保证骨折稳固及早期训练活动。主动运动可避免三角肌的收缩而给患者带来不适，在骨折愈合期尽早取针，以利于患者康复。