探讨结肠疾病的术前准备及手术相关事宜

　　王展

　　辽宁省沈阳市辽中县老观坨镇卫生院　辽宁省沈阳市　110000

　　【摘　要】结肠colon在右髂窝内续于盲肠，在第3骶椎平面连接直肠。结肠分升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部，大部分固定于腹后壁，结肠的排列酷似英文字母“M”，将小肠包围在内。结肠的直径自其起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠肠腔最狭细的部位。肉眼观察肠壁的粘膜染紫色，向外依次为粘膜下层，肌层及外膜。粘膜和部分粘膜下层向肠腔内的突起为半环形皱襞的断面，肌层局部的膨大为结肠带。

　　【关键词】结肠；术前准备

　　我们于2010年至2014年，对40例结肠疾病手术的患者采用调节饮食结构、口服肠道抑菌药物、20%甘露醇导泻、呋喃西林液保留灌肠相结合的方法进行术前肠道准备，取得了良好的效果，报道如下。

　　1 一般资料

　　本组40例，男25例，女15例；其中结肠癌手术28例，大肠梗阻手术10例，结、直肠癌肝转移手术2例。

　　2 肠道准备

　　2.1 一般准备

　　术前30天给予少渣、易消化、高蛋白、高维生素饮食，口服甲硝唑0.4g/次，每日3次，庆大霉素8万U，每日3次，术前1d口服20%甘露醇500ml+10%KCl50ml并输液防止脱水，术前晚1∶5000呋喃西林液300ml保留灌肠，术晨清洁灌肠。对已有不全性肠梗阻患者术前1周即饮食控制，每晚用等渗盐水回流灌肠。

　　2.2 结肠癌术前症状

　　早期结肠癌临床多无症状或症状轻微，易于忽视，随着病程的发展与病灶的增大，产生一系列症状，常见有：大便次数增多，黏液血便腹痛，腹泻或便秘，贫血，体重下降，全身乏力，晚期可出现腹部包块，肠梗阻等症状。

　　2.3 大肠梗阻术前准备

　　结肠直肠梗阻典型的患者有中度或严重腹胀，停止肛门排便排气，腹部绞痛，并有恶心、呕吐、患者常常没有近期腹部症状的主诉，急性症状可以在数周内反复出现，体重减轻，食欲不振，便血也是常见症状，腹膜炎的体征及中毒征象必须及时发现，闭袢性梗阻引起的肠绞窄，没有一种可确诊的辅助检查，与必须根据完全性梗阻、中毒、腹膜炎及与体征不相符的腹痛加以判断，结肠镜检查是大肠梗阻患者必不可少的一种检查，乙状结肠镜能观察直肠及乙状结肠，并可能对乙状结肠扭转病例进行治疗。

　　术前癌胚抗原(cEA)测定，对判断梗阻是否为癌肿引起，或肿瘤术后复发是有帮助的。放射学检查腹平片，钡剂灌肠检查对制定手术计划均有帮助，X光腹部平片可帮助确定是否有肠梗阻、梗阻大概部位，是否有穿孔(穿孔时可有膈下游离气体)。

　　肠梗阻会导致患者急性水电解质平衡失调，应评估及维持心肺功能，静脉补液必须根据每小时尿量及中心静脉压或左心房压力进行调整，大部分病例需停留鼻胃管减压，患者如有中毒症状应用抗生素，即使无中毒也应于手术前预防性用药。

　　2.4 结、直肠癌肝转移术前准备

　　对结、直肠癌肝转移，或切除原发肿瘤之后已关腹的患者，应进行一系列检查以便评估其转移的情况。CEA增高提示结、直肠癌复发或转移，AKP与胆红素增高，常提示肝的病变比CT所见更为广泛或有肝功能障碍，如肝硬化等。这样的患者手术是危险的。应做钡灌肠、直、结肠镜检查，以了解吻合口有无癌残留或复发。

　　有无必要对肝转移灶行针穿活检，有不同意见。我们不主张对肝转移灶行针穿活检。如果认为患者有手术的可能，则应予剖腹探查。针穿活检对患者并无价值，因为即使阳性，亦并不增加诊断的意义，而阴性也不能排除恶性肿瘤，有手术切除病灶可能的患者应予手术。而无手术机会的患者亦无必要承受风险。

　　如存在肝脏的基础病如肝硬化等，在肝手术后易出现肝衰竭，但在结肠癌肝转移的患者同时存在肝硬化的并不常见。对于肝脏正常的患者，切除75%的肝组织，肝脏仍有足够的储备和再生能力。如肝脏肿瘤长得巨大，则肝脏已发生代偿，手术后肝衰竭的危险是不大的。

　　3 结果

　　40例手术中，2例腹部切口感染，后经换药治愈。其余38例均无并发症发生。术后患者生活质量得到明显改善

　　4 讨论

　　4.1 结肠癌的最佳治疗方法为早期诊断，手术切除

　　（1）根治性手术。切除范围包括癌肿所在肠段及其所属系膜，供应血管旁的区域淋巴结。根据肿瘤在肠道不同位置有下列手式方式：a.右半结肠切除；b.左半结肠切除；c.横结肠切除；d.乙状结肠切除。

　　（2）并发症处理。左半结肠癌是引起大肠梗阻的最常见原因，根据Maingot的统计，大肠梗阻90%是由结肠癌引起，左半结肠癌引起梗阻是右半结肠癌的9倍，当回盲瓣功能正常而出现急性梗阻时，即形成闭袢性肠梗阻，是一种外科急症，其严重的并发症是盲肠的“分离性”穿孔，因为盲肠的肠壁最薄，直径也比其他肠段大、容易膨胀，结肠带出现纵裂，易于穿孔，一般在腹部平片盲肠直径>12cm时，发生穿孔的危险性极大，一旦出现穿孔，手术死亡率成倍增加，有报道可高达71%，气腹并非常见的征象。

　　对梗阻性结肠癌需根据病情选择适当的术式，右侧结肠癌梗阻比较合适的手术为一期切除吻合，如患者全身情况及局部情况差，可采用切除肿瘤、肠道造瘘，或短路手术，待病情稳定后，再行二期手术。分期手术适用于左结肠癌所致的完全性肠梗阻，在肠道扩张水肿时，行左结肠一期切除吻合是危险的，近年有提倡术中结肠灌洗一期吻合者，但尚未受到广泛接受。

　　结肠癌穿孔的发生率为3%～8%，最有效的手术是切除穿孔的结肠行结肠或回肠道瘘，二期再行彻底性手术。

　　4.2 大肠梗阻90%由结肠、直肠肿瘤引起的梗阻可以切除病灶

　　65%的患者可以根治，与择期手术比率相近，资料显示并有梗阻的直肠、结肠癌肿生存率下降，也有资料认为有无梗阻两者生存率相近。如无法根治，也应争取切除病灶，以期姑息效果，去除出血，疼痛及穿孔病因，根据这些观点去决定根治、姑息性切除，或单纯减压术式。

　　4.3 结、直肠癌肝转移

　　术前应进行完全的肠道准备，一旦术中发现肠吻合口有癌肿复发，便能及时处理。手术切肝一般采用上腹屋顶形切口，但探查先宜采用右肋缘下切口。