PPH及其改良术对肛肠疾病的治疗进展

　　【摘要】微创观念和微创外科技术已经深入人心，成为当今外科的主流，逐步日趋成熟，贯穿在对伤、病外科治疗的全过程。近年来，微创观念和微创外科技术逐步引入肛肠外科领域，受到了广大患者和医师的欢迎。文章对PPH及其改良术对肛肠疾病的治疗进展进行了讨论。

　　【关键词】PPH 改良术 肛肠疾病 治疗

　　随着PPH术在我国的临床广泛应用，它的适应证已有所拓展，并且在实践中对他的原有术式也进行了一些改良，使得PPH的治疗范围更加广泛。现就近年来对PPH及其改良术治疗进展综述如下。

　　1PPH的治疗进展

　　1.1 PPH对痔病的治疗

　　PPH对痔病的治疗是在基于上述适应证和理论依据的基础上进行的。通过长期的临床观察PPH与传统手术相比优势明显：手术简单，手术时间短，术中出血少；治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果明显；术后肛门部疼痛轻，时间短，远期并发症少；术后住院时间短，恢复正常生活和工作早。姚礼庆等使用PPH术治疗36例重度内痔，平均手术时间10min，术后平均住3—5d，6例术后第27d有便血，保守治疗后好转。12例术后当天无肛门疼痛。随访15个月效果良好。马富明等使用PPH术治疗32例以内痔为主的混合痔，手术时间平均25min。32例吻合均一次成功。术后住院1—6d，平均住院3.2d。术后尿潴留需导尿者5例（16%），术后肛门部灼痛8例（25%）。术后下腹部疼痛2例（6%），未经特殊处理6—48h后自行缓解。术后肛门感觉异常10例（31%），其中肛门酸胀感6例，肛门重坠感3例，肛门麻木感1例。均未经特殊处理，术后4—10d自行缓解。

　　1.2 PPH对其他肛肠疾病的治疗

　　PPH在临床的应用过程中不仅对痔病有良好的治疗效果，而且对直肠脱垂，便秘等疾病也有很好的治疗价值。曾国祥使用PPH治疗36例直肠黏膜脱垂，10例早期患者均行单荷包缝合，切除黏膜宽度为2.2—3.2（平均2.7）cm，黏膜均完整，呈环状。有1例术后半年复发，并经排粪造影复查确诊。后期26例患者均作双荷包缝合，切除黏膜宽度为3.0—4.0cm（平均3.5cm），术后无一例复发。所有患者术后36—48h排便，28例患者排便通畅，梗阻感消失；7例排便改善，肛门坠胀感减轻。4例术后肛门口有刺痛，10例术后有中度疼痛，给予一般镇痛治疗后缓解；剩余22例仅有轻微疼痛，未作特殊处理。贺平等使用PPH治疗30例直肠前突，术后4d直肠指检前突消失，1个月后复查排粪造影显示无前突征象。30例随访3—6个月，治愈25例（83.3%），每日排便1—2次，每次排便不超过5min，明显好转5例（16.7%），2—3d日排便1次，症状明显改善。聂洁伟[14]使用PPH治疗28例出口梗阻型便秘，28例手术患者检查其切除的组织，其宽度均在4cm左右，黏膜都完整，呈环状，黏膜下均带有部分肌层。术中吻合完毕后，肛镜检查明显可见直肠黏膜均匀平坦，无松弛脱垂。手指按压直肠前壁，觉前壁较紧张，凹陷深度明显减轻，前突宽度变短。

　　2 改良PPH术的治疗进展

　　单纯PPH术的最佳适应证为环状脱垂Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔，但是在实际临床中，临床医生对它的原有术式进行了一些改良，不仅弥补了单纯PPH术的不足，拓宽了PPH术的手术适应范围，而且还降低了患者的费用，使得PPH在临床上应用前景更加广阔。段石明等的改良方法是在使用PPH治疗痔病的同时对合并有外痔皮垂、血栓形成、肛瘘、息肉、肛乳头肥大的患者同时行开放性手术。手术时间为15—60min，平均20min。术后住院时间1—7d，平均3.5d。术后痔核回缩消退时间1—15d，平均5d。术后无肛门狭窄，无肛门失禁，无疼痛（疼痛指患者不能忍受，需用镇痛剂）。随访1个月至2年，无复发及其他不良反应。陆庆革等使用良PPH术治疗急性嵌顿痔30例，他们的改良方法是在治疗痔病的同时对较大血栓者，做纵形切口并剥离，外痔较大的做“V”形切口切除。对有肛门内括约肌痉挛严重的患者，行内括约肌切断术，并且他们也对荷包的缝合进行的改良，他们采用的改良PPH术与常规PPH术所不同的是：第1个荷包缝合距齿线3cm，第2个荷包在第1个荷包之下距齿线2cm处，并平行于齿线做第2个荷包缝合。结果改良组在术后疼痛、术中出血、术后肛缘水肿、住院时间方面均明显好于外剥内扎术组。庄华章等使用改良PPH术治疗重度混合痔60例，他们的改良方法是在治疗痔病的同时对脱垂明显的以1∶1消痔灵液在3、7、11点吻合口上黏膜下注射固定，合并外痔的在外痔外呈“V”形剥离外痔至齿线处结扎并切除，剥离血栓，破坏静脉曲张减压，以4号丝线间断缝合创面。手术时间40——60min，术后肛门疼痛轻微，无需镇痛剂；住院时间2—16d（平均6.5d）。术后随访2—14个月，本组无术后感染、出血、狭窄、瘘管形成及肛门失禁等并发症发生，除2例因术后肛缘水肿、血栓形成不满意外，其余反应均较好，患者对此手术的总体满意率达96.6%。唐世佳等使用改良PPH术治疗环形混合痔50例，他们对术中荷包的缝合方法进行改良，采用“Z”字形折叠单荷包逢合技术，收效显著。手术要点：采用强生公司生产PPH-01型痔吻合器，术中使用2-0不吸收尼龙线于齿状线上约3—4cm处作直肠黏膜下单荷包缝合，于痔脱垂重或黏膜脱垂重或直肠前突侧行垂直进针“Z”字形折叠缝合，使该部分黏膜及黏膜下组织折叠，以便多切，达到更理想的悬吊及提升肛垫效果，其余操作同PPH术常规操作。全组肛门收缩力良好，术后2个月，随访40例患者，所有患者无便频、便急、排便和排气辨别障碍，无梗阻感及下腹坠胀感，无漏稀便表现，大便1—3d排1次。无便血及大便形状改变，便时肛内无肿物脱出。术后1年随访36例患者，所有患者感觉良好，根据Williamms分级标准，肛门控便功能Ⅰ级（完全自制）36例，无Ⅱ级（排气失禁）无Ⅲ级（偶尔漏稀便），无Ⅳ级（经常漏稀便）及V级（经常漏稀便及成形便）病例。他们认为采用“Z”字形单荷包折叠缝合，具有较大的针对性、灵活性、可控性和合理性，切除直肠黏膜多于单荷包，又不强求双荷包之均匀，达到重处多切，轻处少切，更为科学合理，同时对于女性伴直肠前突者，又更好地封闭和加固直肠前壁，改善排便功能。同时吻合口极少出血，肠腔平整光滑，对外痔有更好上提作用，并保持肛门功能完好。

　　结语

　　总之PPH及其改良术是适应痔的现代理论而产生的，从近期疗效看该术式确实优于传统术式，但由于其开展时间短，远期疗效尚待进一步观察，所以临床医生在实践中必须正确掌握适应证，并进行规范化的操作，使该技术日趋完善，从而为广大肛肠疾病患者造福。

　　参考文献

　　[1]蔡而玮。多普勒引导痔动脉结扎术治疗痔80例。福建中医药大学学报，2011

　　[2]林宏城。脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘的临床体会。北京医学，2012

　　段杰 文

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