Ⅲ型主动脉弓患者行全脑血管造影操作经验探讨

　　【摘要】目的探讨Ⅲ型主动脉弓患者行全脑血管造影操作经验。方法通过总结及分析我院132例Ⅲ型主动脉弓患者行全脑血管造影中的操作方法，提出可以提高造影成功率，减少并发症的经验体会。结果132例患者中126例顺利完成脑血管造影，成功率95.5%，每台造影平均耗时56分钟，每例患者完成造影平均使用2.8根导管，10例患者于术中或术后出现并发症，发生率7.6%。结论绝大多数Ⅲ型主动脉弓患者可以顺利完成脑血管造影检查，在熟练掌握导管、导丝等器械性能及选择适当造影策略前提下可以提高造影成功率及减少并发症。

　　【关键词】Ⅲ型主动脉弓 全脑血管造影 导管

　　·影像和检验·

　　在临床实际工作中发现主动脉弓形态的改变对于颅内外血管的超选造影及治疗至关重要，尤其当主动脉弓形态呈Ⅲ型主动脉弓时全脑血管造影的难度会大大增加，并发症的发生几率明显增高。本文总结了我院自2010年共完成Ⅲ型主动脉弓全脑血管造影132例，总结了一些可能提高造影成功率并减少并发症发生率的操作方法及技巧，愿将这些经验体会与广大同道共同分享。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组共132例患者，其中男90例，女42例，年龄最小48岁，最大82岁，平均69.4±5.8岁，高血压96例，糖尿病62例，主要以脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）、后循环缺血等就诊，所有患者均行颈部超声、经颅多普勒超声（TCD）、螺旋CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等检查中的一项或几项，需进一步明确诊断或诊断明确需行介入治疗的患者给予全脑血管造影检查。

　　1.2设备及材料

　　设备采用PHILIPS Allura数字血管造影机和SIEMENS Artis Zee平板血管造影机，美国Mark Vprovis高压注射器，造影剂为300碘海醇；导管主要选用Cordis VER、H1、SIM1、SIM2等导管，有时也选用COOKVTK导管。

　　1.3方法

　　连接2套动脉加压持续滴注器（1个与动脉鞘相连，另一个与Y形阀支臂的三通连接），采用Seldinger改良技术穿刺股动脉置管，常规静脉给予2000U肝素入壶，先选用5.0F猪尾导管行主动脉弓造影，主动脉弓造影采用左前斜30°～40°，造影条件：流速20ml/s，流量25ml，压力600Psi。充分展示弓上各血管分支开口位置后经三名主治医师或副主任医师对图像评价，参照Casserly分型对明确为Ⅲ型主动脉弓患者由具有丰富操作经验的副主任医师为术者，常规选用5.0FVER导管行颅内外血管造影，当不能顺利选择靶血管时有以下操作经验：①选取左前斜为工作位；②及时更换合适型号、硬度的导管及适宜硬度、长度的导丝；③如无合适型号导管及导丝，需将导管及导丝塑型，前提不能损害导管及导丝本身特性；④忌暴力操作，对非治疗侧血管不必要强求超选择，能稳定放置于血管开口处时即可行造影检查；⑤造影检查超过90分钟就要考虑暂停检查，与患者家属协商后结束检查或对Allen试验阳性患者选择桡动脉为入路继续行脑血管造影检查或治疗。

　　2结果

　　132例患者中126例顺利完成脑血管造影，成功率95.5%，其中4例改为桡动脉入路，6例未能完成全脑血管超选造影，4例超选左颈总动脉失败，2例超选右锁骨下动脉失败，后将导管置于头臂动脉行右椎动脉检查，每台造影平均耗时56分钟，每例患者完成造影平均使用2.8根导管，10例患者于术中或术后出现并发症，3例术中出现脑血管痉挛，1例术中出现一过性肢体活动功能障碍，3例术后穿刺处血肿，2例穿刺处假性动脉瘤形成，1例拔鞘管时出现迷走反射，无血管夹层、腹膜后血肿等并发症发生。

　　3讨论

　　脑血管造影术中常规使用动脉加压持续滴注装置，避免长时间操作导致的导管内、鞘管内血栓形成或微小斑块脱落；采用合适的工作体位，充分展示弓上各分支开口位置，有助于选择适宜型号导管。根据导管头端外形不同，导管可分为以下几类：单弯导管、反弯导管、双弯导管、强化双弯导管及三弯导管，常规选用的5.0FVER导管属于单弯导管，Ⅲ型主动脉弓时运用该导管选择右侧头臂动脉或左颈总动脉时支撑力明显不够，导管选择至血管口处后很难将导丝置于血管远端，无法完成超选择插管，此时可换用5.0FH1导管，H1导管与Cobra导管类似都属于双弯导管，H1曲率较Cobra小，运用该导管选择右侧头臂动脉时支撑力很好，一般情况下导丝可放置于所选血管远端而超选成功，选择左颈总时因角度呈锐角超选困难，但能稳定选择于血管口时，即可完成各体位造影检查，无介入治疗指征时没必要超选择插管。运用上述几种导管大多数Ⅲ型主动脉弓患者可顺利完成造影，如果弓或血管开口异常迂曲或变异可考虑将上述导管塑形，但不能损伤导管本身特性。

　　本组患者中10例术中或术后出现造影相关并发症，发生率约7.6%，与文献报道的5-9%的发生率相仿，脑血管痉挛、栓塞事件发生主要原因还是与主动脉弓形态变异有关，造影难度增加，操作时间延长，导管、导丝反复刺激血管等原因造成；穿刺处血肿及假性动脉瘤与穿刺技术、压迫方法及术后制动等因素均有关系，属于可避免常见并发症，与主动脉弓形态关系无明显相关性。

　　综上所述，绝大多数Ⅲ型主动脉弓患者可以顺利完成脑血管造影检查，在熟练掌握导管、导丝等器械性能及选择适当造影策略前提下可以提高造影成功率及减少并发症。

　　参考文献

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　　胡跃峰 郑立宏 宋红香 文