胎膜早破极早期的独特高危因素分析和期待治疗的临床意义及风险

　　【摘要】目的探讨导致极早期胎膜早破的主要高危因素及临床中采取期待治疗的效果及应用价值。方法从我院妇产科2010年1月-2013年6月接诊的孕26-32周胎膜早破孕妇中选取56例，将其作为研究组，另从同期选取64例足月胎膜早破作为本次研究的对照组。给予研究组期待治疗，对两组各项情况进行对比。结果研究组羊膜强穿刺、婚姻状态、早产史及辅助生殖四大指标明显比对照组高；56例潜伏平均时间308h，分娩平均孕周为31.8周，其中45例活产儿，7例新生儿死亡，2例死产，2例死胎，5例出现产前感染征象；潜伏期≥72h，除平产与<72h无明显差异外，其余各项指标均在明显差异。结论极早期胎膜早破产妇中，存在的高危因素主要有感染、早产史等，通过期待治疗，可有效延长产妇的孕周时间，使围产儿的死亡率得到有效控制。

　　【关键词】极早期胎膜早破；高危因素；期待治疗

　　世界卫生组织（WHO）将怀孕37周前终止妊娠定义为早产。该定义并未对孕周的低限进行设定，但人们普遍将该低限设置为孕23-24周，胎儿体质量500g[1]。早产胎膜早破主要是指在孕37周前出现自发性胎膜破裂，有30%-40%的早产与其有着直接联系，其发病率占总妊娠的1%-5%，主要分为以下三种：①远离足月胎膜早破（存活-32周）；②无存活胎膜早破（孕周不足23周）；③近足月的胎膜早破（孕32-36周）。远离足月的胎膜早破（根据我国具体情况，本文将其定义为孕26-32周，并将该类称之为“极早期胎膜早破”）。截至目前为止，在处理极早期胎膜早破上主要以期待治疗为主，可使孕周延长至34周，对降低新生儿死亡率和发病率有非常重要的作用。现结合我院极早期胎膜早破相关资料，对其高危因素及期待治疗的价值进行探讨。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　从我院妇产科2010年1月-2013年6月接诊的孕26-32周胎膜早破孕妇中选取56例，将其作为研究组，排除标准：要求引产；终止妊娠；宫口扩张超过3min；合并有高血压及妊娠期糖尿病等慢性疾病。另从同期选取64例足月胎膜早破作为本次研究的对照组。

　　1.2期待治疗

　　1.2.1病情交代

　　所有患者及其家属均签订期待治疗知情同意书。在进行期待治疗1周后，再次要求患者及其家属签订知情同意书。

　　1.2.2预防感染

　　破膜12h后，给予患者抗生素（首选青霉素）预防感染，每疗程4-5d，两疗程之间间隔3-5d。

　　1.2.3促胎肺成熟

　　在入住医院后立即为产妇静脉滴注，100mL10%葡萄糖与10mg地塞米松混合液，每日1次，2日为一个疗程；还可通过每12h肌注5mg地塞米松，每4次为疗程。若产妇接受期待治疗超过4周，则可再给予其1个疗程的治疗。

　　1.2.4抑制宫缩

　　30min内扪及3次以上宫缩时，运用4.8mg硫酸舒喘灵，每8h口服一次，当产妇的心率达到100次/min时，必须及时给予其10mg心痛定，每6h口服一次，若口服无法有效抑制时，可通过静脉滴注，给予产妇500mL5%葡萄糖与40mL硫酸镁混合溶液，但主要注意的是，每日用量必须控制在20g范围内，并对产妇的膝跳反射及尿量进行密切监测。

　　1.2.5支持治疗

　　每日为产妇提供1000mL静脉补液，补液主要以维生素和葡萄糖为主，可有效帮助羊水循环。

　　1.2.6终止妊娠

　　①宫缩无法对宫口进行性扩张进行抑制；②产妇体温达到38℃以上，经检验CRP出现明显上升或白细胞≥15×109/L等感染征象出现；③各项指标在正常状态下，孕34周后即可通过剖宫产或缩宫素引产终止妊娠。

　　1.2.7羊膜强感染

　　产后对胎膜进行病理检查确诊。

　　1.2.8潜伏时间

　　从胎膜破裂时间开始计算，直至胎儿娩出时间为止，时间精确到小时。

　　1.3随访

　　1.4将研究组存活新生儿转入NICU继续观察治疗，并对其进行跟踪随访，时间长达4周。

　　1.5统计学方法

　　1.6运用统计学软件SPSS15.0对本次数据进行统计分析

　　并采用T值对计量资料进行检验，多组检验则采用方差分析，采用X2或确切概率法对计数资料进行检验，P<0.05，具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1极早期胎膜早破病史调查及高危因素分析根据掺入院后填写的各项信息，对研究组三个不同时段产妇信息与对照组进行对比。

　　就表1结果来看，研究组羊膜强穿刺、婚姻状态、早产史及辅助生殖四大指标明显比对照组高，P<0.05，具有统计学意义。

　　2.2极早期胎膜早破的脐带治疗效果分析本次研究资料中，孕≥26周胎膜早破产妇在其要求保胎的前提下，按照期待治疗方法给予其治疗，原则上潜伏时间往往在4周内，当母婴的各项仍然保持较稳定状态时，即可通过手术终止妊娠。本组资料中，56例潜伏平均时间308h，分娩平均孕周为31.8周，其中45例活产儿，7例新生儿死亡，2例死产，2例死胎，5例出现产前感染征象。由此可知，胎膜破裂时间越早，则导致围产儿病死率越高，分娩孕周月底。

　　2.3潜伏期长短与母儿结局的关系潜伏期主要是胎膜破裂到胎儿分娩这段时期，根据表3对两个不同潜伏的妊娠结局进行对比，可以看到潜伏期≥72h，除平产与<72h无明显差异外，其余各项指标均在明显差异，P<0.05.

　　3讨论

　　3.1早产胎膜早破的高危因素

　　导致极早期胎膜早破的主要因素非常复杂，其中最主要的因素当属感染，超过30%的极早期胎膜早破产妇羊腔膜内存在细菌[2]，且随着孕周的不同的，细菌的种类也大不相同；早产时间越早，其羊水细菌培养阳性率将随之上升，这表明早产破膜产妇的感染防御体系非常薄弱。根据内外[3]研究者发现，极早期胎膜早破产妇其羊膜炎发病率超过了68%，但临床在该方面的研究资料尚不足以证明宫内外感染。在本组资料中，不少产妇在入院时，取其羊水进行细菌培养，但并无细菌生长（由于资料不齐全，故未进行统计），血象也无较大异常变化；经期待治疗后，2例产妇出现发热症状，3例产妇CRP和白细胞有明显增加，上述5例产妇中，仅4例产妇提供羊膜腔感染（IAI）组织学证据；另4例IAI产前未表现出较为明显地征象。IAI发生率较低，这与我院临床中抗生素使用频次较高有一定联系，故还需要进一步观察。

　　早产史是导致极早期胎膜早破的独立高危因素，在本组资料中，5例产妇有早产史，这可能与早产导致宫颈不全有关。随着医学技术的发展，辅助生殖技术日渐成熟，并随之成为了不孕不育患者的福音，同时结合产前诊断技术，使出生缺陷得到有效控制，但在医学快速推进的同时，也使得产科的风险大大提升，在本组资料中，2例羊膜腔穿刺产妇分别在26-28周和30+1-32周两个阶段发生极早期胎膜早破，经产后证实均为羊膜腔感染，另有4例产妇因双胎妊娠而出现极早期胎膜早破，故笔者认为子宫因素和羊膜强感染是导致极早期胎膜早破的主要诱因。未婚产妇她们所承担的心理压力，远远超过了已婚女性，紧张和恐惧感使得产妇的始终处于应激状态，故致使内分泌失调，导致极早期胎膜早破。

　　3.2极早期胎膜早破期待治疗的临床意义早产是导致死亡率和患病率异常突出的主要原因，分娩孕周可对早产儿的结局造成直接影响，研究显示，妊娠32周后早产儿的存活率明显更高，且远期并发症发病率较低。故在国外[4]研究中，将早产分为三个不同的时段分别是：①极早早产：在28周前发生；②早期早产：在32周前发生；③轻型早产：在32周后发生。截至目前为止，在对远离足月的胎膜早破进行处理时，重点加强新生儿状态的改善，最常见的处理方式为在24-34周时间内，要求产妇保证绝对的卧床休息，同时给予其皮质类固醇类药物和抗生素治疗，帮助胎儿成熟，必要情况下，可为产妇对宫缩有抑制效果的药物[5]。产前采用糖皮质激素对胎儿进行催熟可以说是早产治疗中的革命性的进展，对存在早产风险的产妇而言，适当给予其糖皮质激素，可使新生儿发生脑室内出血（IVH）、呼吸窘迫综合征（RDS0以及脑室周围白质软化（PVL）风险降低，达到降低新生儿死亡率的目的。

　　早产胎膜早破后为产妇提供抗生素，可使潜伏期得到延长，并使胎膜早破后48h内的分娩率得到降低，同时采用抗生素还能够达到治疗亚临床感染的效果。对于孕周不足32周的产妇，或孕周在32-33周这个阶段，但若产妇无胎肺成熟证据，通过抗生素进行保守治疗，可避免绒毛膜羊膜炎的发生，并使感染及胎龄相关新生儿并发症的发生率得到降低。宫缩抑制剂可将孕周延长48h，可将胎儿在宫内的时间得以延长，为后期治疗创造条件，故可有效降低新生儿死亡率。但根据相关资料[6]了解，宫缩抑制剂存在一定的副作用，故不建议大量长时间使用。

　　参考文献

　　[1] 谢爱兰， 狄小丹， 陆小明， 等. 未足月胎膜早破患者发生组织学绒毛膜羊膜炎的影响因素及新生儿结局[J]. 中华妇产科杂志，2012，47(2)：105-109.

　　[2] MiyazakiK，FuruhashiM，YoshidaK，etal.Aggres s ive in-tervent ion ofpreviable preterm premature rupture ofmem-branes[J]. Acta Obstet GynecolScand，2012，91(8)：923-929.

　　[3] Singh K，Mercer B.Antibiotics after pretermpremature rup-ture of the membranes[J].ClinObstet Gynecol，2011，54(2)：344-350.

　　[4] ShinjoA，OtsukiK，SawadaM，etal.Retrospective cohortstudy：a comparisonof two different management strategiesin patients with preter mprematur erupture of membranes[J].Arch GynecolObstet，2012，286(2)：337-345.

　　[5] 周俊. 早产胎膜早破危险因素分析及其与MMPs 基因多态性相关性研究[D]. 南方医科大学，2010.

　　[6] 王杏调， 沈荣乐. 未足月胎膜早破期待治疗妊娠结局的多因素分析[J]. 中国妇幼保健，2012，5(10)：426-428.

　　徐辉　四川省广元市利州区东坝社区卫生服务中心　四川省广元市　628017

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