损伤控制理念在严重多发伤中救治应用体会

　　【摘要】目的探讨损伤控制理念应用于严重多发伤救治中的体会。方法抽取我院2009年1月以来采用损伤控制理念救治的21例严重多发伤患者的病历，并采用回顾性的方法分析。结果其中治愈的患者有16例（71.4%），发生死亡的有2例（9.5%），另外3例患者由于合并重度脑损伤发，转至上一级医院接受治疗，1例患者在入院后一小时左右，发生严重胸腹部损伤合并盆骨骨折而死亡，另外1例发生多脏器功能衰竭而死亡。结论将损伤控制理念应用于严重多发伤患者的救治中，能够有效降低手术的死亡率、风险、术后并发症，在基层医院值得大力推广应用。

　　【关键词】损伤控制理念；严重多发伤；救治；应用体会

　　目前我国对于多发伤的理念尚未达成共识，都所指的都是对患者生命造成严重威胁的损伤，并且在救治、预后、损伤程度以及预后上都具有特殊性。但是在损伤程度上还未形成统一标准，故而无法对比。在上个世纪九十年代初，中华创伤学会首次对多发伤形成统一认识，包括的内容如下：（1）单发伤与多发伤是相对的；（2）单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤称为多发伤；（3）多发生严重程度的评定，主要是以ISS值16作为界定的标准，当值在16以上时，则视为严重多发伤，并且将解剖部位的损伤程度进行了具体量化。（4）多发伤不能用于单一解剖部位的多处损伤，而应该以解剖部位来命名，例如多发骨关节损伤、腹部多脏器伤等。多发伤所指的是由于单一致伤因子所引起的两个或是两个以上解剖部位发生的损伤，其具有死亡率较高、病情急以及病情严重的特点。将损伤控制理念应用于多发伤的救治中，对提升患者的生存率具有重要的作用和意义。我院自2009年1月以来应用损伤控制理论抢救21例多发伤患者，疗效满意，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组男13例，女8例；年龄(14～65)岁，平均36．5岁。损伤严重程度评分(ISS)[1]：ISS≥16分19例(90．5%)，ISS≥25分2例(9．5%)。致伤原因主要包括了以下几个方面：斗殴伤4例、车祸伤11例、挤压伤2例以及坠落伤4例。损伤部位有腹部（9例）、胸部（4例）、颅脑（3例）、挤压综合征（1例）、四肢和盆骨（4例）。伤后就诊时间平均2．6小时，其中有2例患者发生呼吸困难、3例发生昏迷、15例发生创伤失血性休克。

　　①首先检查患者的各项生命体征是否正常，并迅速建立两组以上静脉通路；②按照CRASHPLAN检诊程序进行快速检查[1]，结合胸腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗、X线、床旁B超等手段，早期确诊，然后按各部位伤情轻重安排抢救顺序，优先处理致命性损伤，本组2例张力性气胸患者立即给予胸腔闭式引流后呼吸困难迅速改善；③当患者发生休克的同时，立即进行抗休克治疗，以上15例患者均接受了抗休克治疗。④及时手术：对ISS评分≥16分以上有手术指征的18例患者及时实施损伤控制手术(DCS)。

　　2结果

　　本组21例，治愈16例(71．4%)，死亡2例(9．5%)，另外3例患者由于合并重度脑损伤发，转至上一级医院接受治疗，1例患者在入院后一小时左右，发生严重胸腹部损伤合并盆骨骨折而死亡，另外1例发生多脏器功能衰竭而死亡。

　　3讨论

　　严重多发伤具有伤情重、发展快、并发症多、死亡率高等特点，严重多发伤并发休克后出现的严重生理功能紊乱和机体代谢功能失调，患者出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒，最终导致“致死三联征”[2]。救治方法对多发伤的预后起着至关重要的作用。严重多发伤常需结合患者的实际情况实施损伤控制手术。损伤控制外科技术与传统的创伤救治有明显的不同，核心内容是：对于严重创伤患者，改变以往在早期进行复杂、完整手术策略，采取分期救治的原则，首先采用简单、有效地而损伤小的手术快速解决出血和污染的问题，然后进入ICU进行二期复苏治疗，调整机体内环境以维持生理功能稳定，提高患者承受二次手术打击的能力，待情况好转后再实施完整、合理的确定性手术处理非致命性创伤。手术的最终目的是挽救患者的生命，提高患者的生活质量，而不是追求所谓的“完美手术”，一旦达到治疗目的，任何多余的操作都可能徒增患者机体的负担[3]。本组1例肝右后叶严重挫裂伤患者用大纱垫行肝裂口或肝周填塞压迫止血+腹腔引流后转上级医院治愈。并不是所有的创伤患者都必须行损伤控制性手术，实行DCS的决定既取决于患者的创伤程度，又受到可利用资源的影响。在以下几种情况下可考虑实行DCS：①腹部穿透伤，收缩压＜90mmHg(1mmHg=0．133kPa)；②高速的枪伤或腹部爆炸伤；③以腹部创伤为主多系统创伤；④骨盆骨折伴腹部创伤的复合伤；⑤多起交通事故，大批伤员需确定性手术但资源有限；⑥战伤。目前临床上主要以DCS作为参考的重要依据主要包括以下几个方面：①收缩压＜90mmHg；②中心体温＜35℃；③凝血障碍APTTT＞60s；④酸中毒，pH＜7．12，碱剩余＜－8mmol/L；⑤腹部重要血管损伤；⑥伴有腹外其他器官损伤危及生命，需紧急处置。当出现上述任何一项时，考虑采取损伤控制手术。基层医院由于受部分技术条件及设备限制，实行DCS的指征可适当放宽，本组21例患者ISS评分≥16分同时伴有其它多发伤18例患者实施了损伤控制手术，16例抢救成功，2例死亡，成功率达76．2%，取得了良好的效果。参考文献

　　[1]郑由海.损伤控制理论在严重多发伤救治中的探讨[J].中国现代医生，2010(31)：107.

　　[2]于华清，初海滨，徐道志，黄相鹏.多发伤中骨与关节损伤的治疗[J].中国中医骨伤科杂志.2008(07)：229.

　　[3]张建涛，陈光安.损伤控制外科理念在严重肝外伤中的应用[J].青海医药杂志，2010(06)：442.

　　李波 李祝 靳乾 李俊 赵炯 贵州省黔西县中心医院　贵州省黔西县　551500