手足反射性交感神经营养不良综合征的治疗体会

　　反射性交感神经营养不良综合征（reflex sympathetic dystrophysyndrome，RSDS）是一种四肢在受到外伤后出现的严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征的临床综合征。疼痛的性质呈烧灼样，难以忍受。自主神经紊乱包括对触碰出现疼痛过敏，皮肤出汗或干燥，血管运动功能紊乱引起的皮肤时热时凉，以及后期的肌肉萎缩和骨质疏松。病变进展缓慢，病程往往超过预期痊愈时间。往往经长期的各种治疗效果欠佳，从而易使患者产生焦虑、抑郁的心理。我院自1985年至2012年收治19例累计肢体远端的RSD病人，尝试多种治疗手段，现在报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组19例，均有手术或者外伤史，男12例，女7例。年龄18-56岁，平均31.3岁；损伤部位，足踝4例，小腿7例，手3例，前臂5例；损伤机制挤压伤8例，摔伤2例，车祸伤3例，切割伤6例。19例中有12例保守治疗，7例手术治疗。伤后至诊断为RSD时间最短19天，最长1年。

　　1.2 诊断依据

　　诊断主要依赖临床表现和体征，根据Genant等提出的6项诊断标准①肢体过度的长期疼痛和触痛，与损伤程度不符；②软组织肿胀，皮肤变薄发亮；③运动功能降低，影响患者日常生活及运动；④营养性皮肤改变，皮肤多毛或肌肉萎缩；⑤血管运动不稳定，皮温升高或降低，多汗或干燥；⑥典型的X-ray可见斑片状骨质疏松。另外还有部分患者因为症状本身出现了焦虑或抑郁等心理问题。上述7项中，至少占4项为诊断标准。

　　2 治疗方法

　　2.1 口服非甾体抗炎药：对于疼痛剧烈且持续时间长的患者。包括口服布洛芬缓释胶囊塞来昔布等常用药物。

　　2.2 神经营养性药物的应用：弥可保的肌肉注射，每日一次，每次一支，连用一周后改为每周一次，一次一支，持续一月后改为口服甲钴胺胶囊维持。

　　2.3 糖皮质激素类药物的应用：大剂量短程冲击疗法，泼尼松60～80mg/d，4次口服，2周后逐渐减量，3～4周后停用。部分患者，需用小剂量泼尼松5～10mg/d长期应用以控制症状。特别对那些神经阻滞治疗但是效果持续时间短的患者。

　　2.4 外用中药熏洗：海桐皮汤熏蒸或活血汤水煎外洗每日2次，每次40分钟。

　　2.5 手法按摩：用手掌沿皮肤做一个方向的缓慢推摩。

　　2.6 神经阻滞：局部痛点或患肢的神经阻滞，药物包括2%利多卡因、曲安奈德混悬液、弥可保。根据病情2～5天治疗1次，3次1个疗程。

　　2.7 理疗：借助理疗科的热疗、针灸、经皮电神经刺激等方法。

　　2.8 手术治疗：包括手术探查神经或其分支的损伤，修复神经外膜，或行交感神经节的阻断等。

　　2.9 心理治疗：对于有了焦虑或抑郁等心理问题的患者给予心理安慰，帮助患者建立可以治愈的信心，同时根据症状不同，给予抗焦虑药物（如安定、多虑平）。

　　3 结果

　　3.1 观察指标：①痛程度变化；②生活自理程度；③口服镇痛药物需求程度；④心理健康度。治疗后效果分组：完全控制：疼痛消失或明显减轻，已经完全不影响睡眠，生活完全自理，不服用镇痛药物，心态乐观向上；部分控制：疼痛有所减轻，基本不影响睡眠，对生活质量尚有一定影响，不再需要用或偶用镇痛药物，心理健康；治疗失败：各种症状无缓解，或进一步加重，严重影响生活质量，需要长期借助镇痛药物，心理抑郁情绪加重，病人极为痛苦甚至自杀解脱。本组19例患者经过积极综合治疗，数年随访，完全控制者9例，部分控制者8例，无效者2例。

　　4 讨论

　　RSDS是一种肢体严重疼痛伴自主神经功能紊乱的综合症，该病的发生常见于骨折、皮肤破损、韧带损伤和手术等创伤因素后。因此创伤往往是该病的主要诱因，发生率却非常低。其发病机制尚不完全清楚。一般认为RSDS是肢体对损伤后的一种过度的反应，目前存在多种学说，针对各种学说，治疗方式多种多样。本组常规应用营养神经药物的应用可促进神经功能的恢复和重建。采用神经痛点阻滞，其理论依据为阻滞神经传导，抑制交感神经活动，扩张病变周围血管，局部营养神经，改善局部血液循环和新陈代谢，阻断神经性疼痛的恶性循环。理疗的机制可使局部毛细血管扩张血流量增加，抑制血管的不规则痉挛，加快组织新陈代谢、从而达到消炎、消肿，从而提高疼痛与制阈值。手法按摩强调轻柔其理论基础是闸门学说，正常而连续的感觉输入可抑制交感神经活动的异常兴奋。RSD病人肢体疼痛，主动活动减少，伴有触觉过敏，这使得正常的感觉输入信号减少，而不能抑制交感神经，引起持续性交感神经功能紊乱，产生一系列的交感神经临床症状和体征。中国传统医学认为，手法按摩有推动气血的流通和加速祛瘀生新过程，改善血流与循环，促进肢体肿胀的吸收。海桐皮汤熏蒸或活血汤水煎外洗的功效主要依据的是RSD在传统的中医理论中属于“痹症”范畴，认为经脉受损，气滞血瘀，致使气血不畅，不通则痛。糖皮质激素的应用主要依据神经元炎症的假说，神经创伤后在恢复期炎症未消退，形成炎症性神经疼痛。手术治疗仅仅用于对多次交感神经阻滞有效但作用时间短暂者。患者由于长期疾病的心理变化和剧烈的疼痛，非甾体类抗炎可弥补以上治疗方法无法在短时间减少疼痛的的弊端。值得重视的是该病对患者的生活质量及心理影响较大，无特效治疗，疗程较长，加之临床诊断延误，疼痛时间长，患者往往出现心理疾患。因此患者治愈的信心是不可忽视的一个因素，在临床工作中应该早发现早诊断早治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心，坚持治疗。

　　5 结论

　　RSDS是一种发生四肢受到创伤后出现的严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征的临床综合征。临床上比较罕见。但该病严重影响患者的生活治疗，特别是心理健康。广大医务人员应提高对该病的认识，强调早发现，早治疗，强调综合治疗，加强心理治疗，大多数RSDS患者能够达到满意治疗效果，预后良好。

　　作者简介：姜剑魁，男，（出生于1984年2月）住院医师，大学毕业后一直从事急诊创伤、骨科、手足外科、显微外科方面的研究。在足踝外科疾病的诊断和治疗，在微创技术治疗拇趾外翻及相关畸形方面有一定的造诣。

　　姜剑魁

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